北京某地区老年人群非酒精性脂肪性肝病的临床特征及影响因素

尹慧君，李晓利*，徐成，田玲，李彬，胡超，王耀辉，王晓晴，邓玲, 李炜

(1中国人民解放军总医院第二医学中心保健八科，北京 100853；中国人民解放军总医院第八医学中心：2重症医学科，3体检中心，4门诊部，北京 100091)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)包括非酒精性肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、肝硬化和肝细胞癌[1]。目前，全球NAFLD患病率约为25%，在我国则达到29.2%，已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病。NAFLD除了增加老年人肝病死亡风险，还显著增加动脉硬化性心血管疾病和多种恶性肿瘤的发病风险[2,3]。NAFLD作为一种常见的慢性疾病，在老年人群中的研究相对较少。因此，本研究以≥60岁的离退休老年人为研究对象，探讨其发生NAFLD的临床特点及相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021年5月至2021年9月北京市海淀区年龄≥60岁的离退休老年人782例。根据是否患有NALFD，分为NAFLD组200例及非NAFLD组582例。排除标准：有过量饮酒史和其他可以导致脂肪肝的特定疾病[1]。本研究经中国人民解放军总医院科学和伦理审查委员会批准，所有入选者均签署知情同意书。

1.2 方法

(1)问卷调查：主要内容包括社会学特征、生活方式、疾病状况及用药情况。(2)实验室检验指标：丙氨酸氨基转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)及尿酸(uric acid，UA)。(3)超声检查：受检者空腹行腹部彩色多普勒超声检查。

1.3 诊断标准

NAFLD的诊断：有弥漫性肝细胞脂肪变性的影像学或组织学证据，并且排除酒精滥用等可以导致肝脂肪变的其他病因[1]。本研究应用传统超声进行NAFLD的影像学诊断。糖尿病的诊断：有糖尿病病史或随机血糖≥11.1 mmol/L，FBG≥7.0 mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%。高血压、冠心病、高脂血症、缺血性脑卒中及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)均依据病史诊断。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

本研究纳入的782例老年人中，60～69岁283例，70～79岁72例，80～89岁240例，≥90岁187例。男性655例(83.76%)，女性127例(16.24%)，年龄60～101(78.43±12.17)岁。NAFLD组患者BMI、糖尿病患病率、ALT、AST、TG、FBG及UA显著高于非NAFLD组，年龄、COPD患病率及HDL-C显著低于非NAFLD组，差异均有统计学意义(均P<0.05；表1)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 多因素logistic回归分析NAFLD 的影响因素

以NAFLD作为因变量，将单因素分析中P<0.1的参数：年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、COPD、ALT、AST、TG、HDL-C、LDL-C、FBG以及UA作为自变量，采用多因素logistic回归模型的逐步后退法筛查NAFLD的影响因素，结果显示NAFLD与女性、BMI、FBG及TG呈正相关，与年龄呈负相关(均P<0.05；表2)。

表2 影响NAFLD的多因素logistic回归分析

2.3 多指标联合预测NAFLD的诊断价值

根据多因素logistic回归方程，建立联合预测模型。ROC曲线分析结果显示，年龄、女性、BMI、FBG及TG联合预测老年NAFLD的曲线下面积为0.782(95%CI0.751～0.811)，灵敏度为76.02%，特异度为66.26%(图1)。

图1 多指标联合预测NAFLD的ROC曲线Figure 1 ROC curve of multi-index combined prediction of NAFLDNAFLD: non-alcoholic fatty liver disease; ROC: receiver operating characteristic.

3 讨 论

NAFLD以肝脏内脂肪组织沉积为主要表现，而长期的脂质负荷过重，会导致肝脏向肝脂肪变性、肝炎、肝纤维化、肝硬化、甚至是肝癌演变。在老年人群中，NAFLD不仅会增加肝内并发症发病率，还会增加肝外疾病(糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病及肝外肿瘤)的发病风险，加速病程进展[4,5]。老年人常合并多种慢性疾病，其NAFLD发病特征及影响因素必然有自身的特征。因此，本研究积极探索老年人群NAFLD的影响因素，为临床NAFLD的精准干预及老年病综合诊治提供研究基础。

首先，本研究结果表明，老年人NAFLD患病率随年龄增加而下降。Eguchi等[6]与Wang等[7]的研究发现，NAFLD患病率在男性40～49岁、女性60～69岁后开始逐渐下降。Hartleb等[8]研究也发现，NAFLD患病率与增龄呈反向相关。分析原因可能与以下3种因素相关。一是存在“生存偏差”。由NAFLD引起严重并发症的老年人可能更早死亡，会出现高龄期NAFLD患病率较高龄期前下降的结果[5]。Golabi等[9]的研究发现，60～74岁老年人5年和10年全因死亡率与NAFLD相关，而在≥74岁老年人中，NAFLD与全因或心血管死亡率无关。二是由于NAFLD病程向肝纤维化进展，部分患者会由单纯性肝脏脂肪变性/NASH发展为严重的肝损害。若衰老与长期代谢异常因素并存，会导致脂毒性脂质的形成，促使细胞应激(即氧化应激和内质网应激)、炎症体激活和凋亡细胞死亡，进而加速非酒精性肝脂肪变性向NASH的演变，出现进展性肝纤维化，肝细胞内脂质下降甚至消失，最终发展为肝硬化甚至肝细胞癌[10]。既往报道也证实年龄与进展性肝纤维化呈正相关[9,11]。近期Loomba等[12]的研究表明，随着年龄增长，单纯性肝脏脂肪变性/NASH 1年后进展为更严重的肝病(肝硬化、肝移植或肝细胞癌)的比例为9%，第8年则达到39%。三是NAFLD病程的自然消退。NALFD属于可逆性疾病，TG增加是其重要的危险因素之一(OR=1.738)，而老年人随着年龄增加，TG水平呈下降趋势[11]。

同样，本研究发现女性、BMI、FBG及TG是老年NAFLD的危险因素。女性绝经后雌激素水平下降，从而使脂肪分解代谢减少，这可能是老年女性NAFLD的发病机制。高甘油三酯血症、肥胖、高血糖是代谢综合征(metabolic syndrome，MetS)的主要特征。而NAFLD与MetS常平行出现，互为危险因素。有研究表明，NAFLD是MetS在肝脏的表现[1, 3]。MetS、肥胖症和糖尿病同时合并NAFLD比例高达70%～90%。高甘油三酯血症会导致血中游离脂肪酸升高，而血中游离脂肪酸及血糖的升高均可促使胰岛素抵抗，使游离脂肪酸不受抑制地输送至肝脏，从而超出肝脏脂质代谢能力，导致NAFLD[15]。

最后，本研究ROC曲线分析显示，年龄、女性、BMI、FBG及TG多指标联合预测老年人群NAFLD的曲线下面积为0.782(95%CI0.751～0.811)，对疾病有良好的预测价值。

综上所述，本研究分析了老年人群NAFLD的临床特点，提示女性、肥胖、糖尿病、血脂异常尤其是TG升高是老年人NAFLD的危险因素，且老年人群随着年龄的增长，NAFLD呈自然下降趋势。科学管理NAFLD的影响因素对预防疾病的发生、发展具有重大意义。本研究不足之处：(1)纳入对象年龄较大，吸烟、饮酒、运动史、用药史及既往病史等均为患者的自我报告，存在回忆偏倚。(2)腹部超声对轻度脂肪肝敏感性较低，结果可能存在偏倚。