硬膜外间歇脉冲注射镇痛模式中罗哌卡因分娩镇痛效果及最适宜浓度研究

陈如品 陈先亲 何姗鸿

龙港市人民医院麻醉科，浙江温州 325800

分娩过程中的强烈疼痛会引发产妇严重的应激反应，导致产程时间延长，剖宫产率增高，因此良好的分娩镇痛对产妇和胎儿均有重要的意义。目前，分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛，包括连续硬膜外镇痛（continuous epidural infusion，CEI）和腰-硬联合镇痛，其中CEI 是我国应用最广泛的分娩镇痛方法。硬膜外间歇脉冲注射（intermittent epidural bolus，IEB）技术是分娩镇痛的新模式，Hussain 等开展的一项有关IEB 与CEI 镇痛效果的系统评价和Meta 分析结果表明，IEB 可改善硬膜外分娩镇痛开始后4h 内的镇痛效果，降低爆发痛的发生率，减少麻醉药物用量，且具有中高质量证据支持。《分娩镇痛专家共识（2016 版）》推荐罗哌卡因作为硬膜外镇痛常用药物，浓度控制在0.0625%～0.15%，但并未给出罗哌卡因的最佳用药浓度。本研究探讨罗哌卡因在IEB 初产妇中的镇痛效果、最适宜浓度以及对产妇和新生儿的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择龙港市人民医院2021 年1 月至2022 年1月收治的健康初产妇120 例，年龄20～35 岁，平均（27.8±4.1）岁；孕周37～40 周，平均（38.7±4.1）周；体质量指数（body mass index，BMI）24～33kg/m，平均（26.9±4.1）kg/m。纳入标准：①足月单胎产妇；②经产科医师评估符合阴道分娩试产者；③自愿接受硬膜外镇痛产妇。排除标准：①依从性差的产妇；②合并精神系统疾病的产妇；③存在椎管麻醉禁忌证的产妇，如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等；④存在严重的妊娠期合并症的产妇。120 例产妇均接受IEB 镇痛，按罗哌卡因浓度将产妇分为低浓度组（0.075%罗哌卡因）、中浓度组（0.1%罗哌卡因）、高浓度组（0.125%罗哌卡因），每组各40 例。低浓度组年龄20～34 岁，平均（27.21±4.01）岁；孕周37～39 周，平均（38.31±1.03）周；BMI 为24～32 kg/m，平均（26.54±3.31）kg/m。中浓度组年龄21～34 岁，平均（27.51±4.32）岁；孕周38～40 周，平均（38.93±1.11）周；BMI 为25～33 kg/m，平均（27.12±3.81）kg/m。高浓度组年龄24～35 岁，平均（27.63±4.21）岁；孕周37～40 周，平均（38.44±1.22）周；BMI 为25～32kg/m，平均（26.80±3.40）kg/m。3 组产妇年龄、孕周、BMI比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究获得龙港市人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：20201219），患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

产妇宫口开至3cm 时进入产房，常规使用多功能监护仪（PM-8000 Express，深圳迈瑞）监测心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、无创收缩压（non-invasive systolic blood pressure，NSBP）、无创舒张压（non-invasive diastolic blood pressure，NDBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和脉搏血氧饱和度（pulse oximetry，SpO）；开放外周静脉通路，嘱产妇取左侧卧位，经L～L间隙行硬膜外穿刺，置入加强型硬膜外钢丝导管，置入深度为3～4cm；妥善固定导管，嘱产妇改为平卧位，起初给予1%利多卡因5ml 为试验剂量，观察5min，待硬膜外效果确切、无腰麻征象时，开始实施IEB 镇痛；低浓度组给予0.075%罗哌卡因+0.4μg/ml 舒芬太尼，中浓度组给予0.1%罗哌卡因+0.4μg/ml 舒芬太尼，高浓度组给予0.125%罗哌卡因+0.4μg/ml 舒芬太尼；每组均设置负荷量（即脉冲量）为10ml，1 个脉冲/h，自控量为6ml，锁定时间30min，极限量为32ml/h。

1.3 评价标准

记录3 组产妇镇痛前，镇痛后1～7h，分娩时以及分娩后1h 的疼痛情况，采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估，得分越高提示疼痛越严重。采用Bromage 法评估椎管内麻醉运动神经阻滞效应，计分0～3 分，0 分表示髋、膝、踝关节均可运动；1 分表示大腿不能对抗重力，但能运动膝和踝关节；2 分表示双膝以上不能运动，但能运动踝关节；3 分表示髋、膝、踝关节均不能运动。记录3组产妇的产程时间、罗哌卡因总量、舒芬太尼总量、缩宫素使用情况、总满意度及新生儿Apgar 评分。总满意度=（总例数-不满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同时间的VAS 比较

镇痛前，3 组产妇VAS 比较，差异无统计学意义（＞0.05）；镇痛后随着产程进展，3 组产妇的VAS 均逐渐升高，其中低浓度组VAS 相对较高；3组中除镇痛后1h 以外的其他时间点VAS，差异均有统计学意义（＜0.05）；分娩时，3 组VAS 均达到最高，组间差异有统计学意义（＜0.05），至分娩后1h 疼痛逐渐减轻，3 组VAS 差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

表1 3 组产妇不同时间的VAS 比较

2.2 不同时间椎管内麻醉运动神经阻滞效应比较

镇痛后1～7h，中、高浓度组中Bromage 评分1分的产妇占比均高于较低浓度组，高浓度组中Bromage评分0 分的产妇占比低于低浓度组，1 分的产妇占比高于低浓度组，差异均有统计学意义（＜0.05）；分娩时及分娩后1h，3 组Bromage 评分0 分的产妇占比比较，差异均无统计学意义（＞0.05），高浓度组Bromage 评分1 分的产妇占比高于低浓度组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 3 组产妇不同时间椎管内麻醉运动神经阻滞效应比较

2.3 分娩相关指标比较

3 组产妇产程时间、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量、使用缩宫素患者占比、总满意度、新生儿出生1min 及5min 的Apgar 评分比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 3 组产妇分娩相关指标比较

3 讨论

2018 年底，国家卫生健康委员会发布的《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》提出，将在全国逐步推广安全而有效的分娩镇痛技术，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状。分娩疼痛是因子宫平滑肌、肛提肌等肌肉长期收缩形成的伤害性刺激，通过神经传入中枢而引起内脏躯体疼痛，分娩期间的严重疼痛会导致产妇血压升高、心率增快，引起心血管失代偿，子宫和胎盘血流量减少，可能引发产妇呼吸性碱中毒和胎儿宫内缺氧。此外，分娩疼痛还可导致促胃液素分泌增多，可能诱发产妇恶心、呕吐以及焦虑、恐惧等不良情绪，严重影响分娩安全。

椎管内分娩镇痛可以阻断伤害性刺激的传入和交感神经的传出，对预防分娩不良事件、保证产妇和胎儿的生命安全具有重要的意义。目前，我国常用的分娩镇痛模式为CEI，但有研究显示，IEB 较CEI 具有阻滞范围更广泛、镇痛效果更好、麻醉药物用量更少以及产妇满意度更高等优势。本研究结果显示，镇痛后随着产程进展，3 组的VAS 均逐渐升高，其中低浓度组VAS 相对较高，3 组镇痛后2～7h 的VAS 差异均有统计学意义，至分娩时3 组VAS均达到最高，且组间差异有统计学意义，提示不同浓度的罗哌卡因联合应用舒芬太尼，可以有效减轻产妇的疼痛程度，但低浓度组的VAS 相对较高，考虑与罗哌卡因浓度较低有关。

硬膜外使用局部麻醉药和阿片类药物是临床常用的分娩镇痛方案，本研究采用的罗哌卡因是目前最常用的神经阻滞局部麻醉药之一，具有镇痛效果好、可使感觉运动分离、对心血管系统及神经系统的毒性小、安全性较高等优点。舒芬太尼是强效的阿片类麻醉镇痛药，具有起效快、作用时间短、对心血管影响小等优点。研究显示，低浓度罗哌卡因可产生感觉阻滞（镇痛）仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞的特点，不影响产妇顺产时的肌力，与舒芬太尼联合应用又可降低罗哌卡因用量，缓解运动神经阻滞，可广泛用于分娩镇痛。焦相学等研究显示，罗哌卡因联合舒芬太尼用于分娩镇痛的有效性和安全性优于单用罗哌卡因。

本研究结果显示，镇痛后1～7h，高浓度组中Bromage 评分0 分的产妇占比低于低浓度组，1 分的产妇占比高于低浓度组，差异有统计学意义（＜0.05）；分娩时及分娩后1h，高浓度组Bromage评分1 分的产妇占比高于低浓度组，差异有统计学意义（＜0.05）。上述结果提示，高浓度罗哌卡因在保持较好镇痛效果的同时也更易引起运动神经阻滞，而中浓度罗哌卡因则能兼顾镇痛效果与麻醉安全性。研究表明，分娩镇痛对宫缩有一定程度的抑制作用，可导致宫缩间隔时间延长，持续时间缩短，强度减弱。本研究中，中、高浓度组产程时间略微延长，使用缩宫素产妇占比也略高，考虑与镇痛后宫缩力减弱、产程延长有关，这也在一定程度上促使罗哌卡因、舒芬太尼用量略有增多；3 组产妇总满意度及新生儿1min、5min 的Apgar 评分差异无统计学意义，提示镇痛效果较为肯定，安全性也较好。

郭佳丽等开展的一项针对不同浓度罗哌卡因联合舒芬太尼或芬太尼用于产妇分娩镇痛的Meta 分析结果显示，低浓度（0.075%或0.08%）罗哌卡因引发运动神经阻滞的风险较低，但起效慢、镇痛时间短；高浓度（0.125%或0.12%）罗哌卡因引发运动神经阻滞的风险最高，产程时间也有延长，但起效快、镇痛时间长；中浓度（0.1%）罗哌卡因则更适合孕产妇的分娩镇痛。本研究结果显示，中浓度组在VAS、Bromage 评分、产程时间、罗哌卡因用量、缩宫素使用等方面数据最佳，既能减轻分娩疼痛感，又能保证产妇和新生儿的生命安全，与郭佳丽等Meta 分析结果较为一致。

综上所述，采用0.1%罗哌卡因联合0.4μg/ml 舒芬太尼的IEB 镇痛模式可达到起效时间短、疼痛感觉阻滞完全、下肢运动神经阻滞少的目的，且不影响产程时间、宫缩以及新生儿Apgar 评分，同时还可减少硬膜外用药的总量，提高麻醉的安全性和产妇满意度，提示IEB 或可成为替代CEI 的安全、有效的分娩镇痛方法。