高位悬吊联合胶圈套扎术在混合痔治疗中的临床观察

李 斌 张 琼 赵文鹏

武警甘肃省总队医院外二科，甘肃兰州 730050

痔是最常见的肛门直肠疾病之一，影响了近一半总人口的健康。在我国，根据2015 年中国成人常见肛肠疾病流行病学调查结果显示，痔的患病率为49.14%。胶圈套扎术（rubber band ligation，RBL）作为一种治疗手段，被认为是治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔的一线治疗方案，操作简单，疗效确切。但其术后复发率较高，对Ⅳ度内痔疗效较差。本研究根据肛垫下移学说在RBL 的基础上行直肠黏膜高位悬吊，经临床观察，效果良好。现将其与传统内扎外剥手术进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019 年10 月至2021 年1 月在武警甘肃省总队医院外二科收治的68 例Ⅲ～Ⅳ混合痔患者作为研究对象，采用数表法随机将患者分为观察组和对照组，每组各34 例。纳入标准：①诊断符合2020年修订的《中国痔病诊疗指南》；②年龄18～65岁；③一般情况可，可耐受手术，自愿参加临床观察。④症状明显，或经过保守治疗效果不佳。排除标准：①既往有肛门直肠手术史；②目前合并有肛周脓肿、肛裂、肛瘘等肛周疾病；③伴有炎性肠病或结核等特异性感染；④直肠肛管恶性肿瘤；⑤合并重要脏器功能不全或凝血功能障碍；⑥妊娠或哺乳期患者。观察组中，男19 例，女15 例；年龄20～65 岁，平均（34.5±13.6）岁；病程5 个月至12 年，平均（5.3±3.6）年；痔分度：Ⅲ度22 例，Ⅳ度12例。对照组中，男17 例，女17 例；年龄21～65 岁，平均（36.1±12.2）岁；病程6 个月至11 年，平均（5.8±2.7）年；痔分度：Ⅲ度20 例，Ⅳ度14 例。两组患者性别、年龄、病程及痔分度比较，差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（伦理审批号：2019-067），所有患者均知晓本次研究内容并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入院后详细询问病史，仔细查体，完善术前各项常规检查，排除手术禁忌证。术前常规肠道准备。

对照组进行骶管内麻醉。采用截石位。常规消毒铺单。轻柔扩肛至2～4 指。观察痔核大小及分布。两把血管钳钳夹痔核基底部及顶部向外向上牵拉，充分暴露痔核，V 型切开临近肛缘皮肤，逐步剥离外痔静脉丛，切除痔块至齿状线上方内痔基底部，用2-0 可吸收线缝扎并分离其顶端，切除大部痔核，其余残端还纳肛内。同样的方法切除其余痔核，各个切口之间保留足够皮桥，创面彻底止血。

观察组进行骶管内麻醉。采用截石位。高位悬吊：适度扩肛，观察评估。在痔核脱出明显部位，一般以3、7、11 点位母痔区为主。在痔核的上极1.0～2.0cm 处以Allis 钳钳夹黏膜并轻轻提起，可吸收线8字缝扎，缝扎点距痔核上极0.5～1.0cm。胶圈套扎：首先选择病变最严重的部位进行治疗，一般在齿状线上1.0～2.0cm，位于痔核上极黏膜，负压吸引控制在大约0.08～0.09kPa，套扎形成的黏膜球直径在0.8～1.0cm，套扎后胶圈应完全位于齿状线上方。按照相同方法完成后续套扎，需要注意的是，实施套扎处理时，单次套扎痔核数目不超过3 个。进行外痔处理，套扎后可见痔核上提变小，如果为较小的结缔组织外痔，直接剪除后止血，伤口不缝合。如果为静脉曲张性外痔，在外痔基底两侧做小V 型切口，剥离外痔静脉丛，至齿状线上0.3cm，将外痔剥离，仔细止血。

术后2 组给予常规静脉滴注抗生素3d 对症治疗。肛门清洁换药，1 次/d。太宁栓（西安杨森制药有限公司）纳肛，1 次/d。术后第2 日开始坐浴，3～4 次/d，便后加1 次。术后次日开始半流食2d，逐步过渡到正常清淡饮食。

1.3 观察指标

对两组患者随访至术后8 周，返院复诊评价临床疗效。按2012 年《中医病证诊断疗效标准》评价：治愈指症状消失，痔核消失；有效指症状改善，痔核缩小；无效指症状、痔核较治疗前均无变化。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

术中指标包括：①手术时间，自消毒铺巾完毕开始至肛周外固定敷料结束；②术中出血量，采用纱布称重法进行估算。术后并发症包括：①术后疼痛，采用数字疼痛评分法进行评价：0 分，无痛；1～3 分，轻微疼痛；4～6 分，指中度疼痛；7～10 分，指重度疼痛。分别评价术后1 天、3 天、7 天术区疼痛程度；②便后出血，0 分：无症状或偶有厕纸染血；1 分：出血呈点滴状；2 分：流血甚至喷射状出血；3 分：术后大出血，需缝扎止血；③术后3 天肛缘水肿，0 分：无水肿；1 分：轻度水肿，＜1/4 肛周面积；2 分：中度水肿，1/4～1/2 肛周面积；3 分：重度水肿，＞1/2 肛周面积；④术后尿潴留，0 分：无尿潴留；1 分：排尿较治疗前略困难，但可自行排出；2 分：需促排尿处理；3 分：需导尿。术后随访1 年，观察复发情况，记录术后复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

术后8 周，两组患者的临床有效率为100%，差异无统计学意义（=0.679，=0.497），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[]

2.2 手术时间及术中出血量比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（＞0.05）；观察组患者术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间及术中出血比较

2.3 术后并发症的比较

2.3.1 术后疼痛评分比较 观察组患者术后第1、3天疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；两组患者术后第7 天疼痛评分比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 术后疼痛评分比较

2.3.2 术后出血、肛缘水肿、尿潴留比较 观察组术后肛缘水肿、尿潴留发生率低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。两组在术后便血情况比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表4。

表4 术后并发症比较

2.3.3 术后复发率的比较 两组术后随访1 年。观察组有3 例复发，对照组有1 例复发。两组复发率比较，差异无统计学意义（＞0.05）。

3 讨论

痔是一种良性疾病，其治疗的主要目的是缓解症状、纠正解剖畸形和改善患者的健康状况。Ⅲ～Ⅳ度内痔大多为混合痔，对患者生活影响较大，保守治疗效果不佳，常需外科手术治疗。1954 年，Blaisdell发明了第1 台痔结扎器，1962 年Barron对该术式进行了改良，其原理为胶圈持续收缩阻断痔核血液供应，使痔核缺血萎缩，大约1～2 周后就会脱落，从而达到治疗目的，并且由此产生的局部纤维化还可以有固定黏膜的作用。RBL 是目前应用非常广泛的治疗症状性内痔方法之一，它实现了切除痔核的同时还可固定黏膜和矫正脱垂。本研究根据肛垫下移理论，在RBL 的基础上行直肠黏膜悬吊，进一步上提、固定肛垫，有助于恢复肛垫正常形态、保护肛垫组织、恢复肛门正常结构。减少术后肛门水肿，减轻术后疼痛，取得了较好效果。

本研究结果表明，观察组及对照组在术后8 周临床疗效评估均为100%，表明两种术式在短期都具有良好效果。观察组及对照组在手术时间及术后便血方面相似，差异无统计学意义。而在术中出血，术后第1、3 天疼痛评分，术后尿潴留发生率及术后肛缘水肿方面低于对照组，差异有统计学意义。这可能为两种术式的特点决定，传统外剥内扎手术需要剥离痔核，开放创面，同时存在多个切口，所以创伤大，术中出血量较多，术后并发症相对明显。而观察组采用悬吊加套扎的方法，进一步上提固定肛垫，对肛门组织血液、淋巴循环影响较小，使体液回流更为通畅，从而减少了术后疼痛、水肿的发生；而观察组只需剥离或切除外痔部分，手术创伤小，故术中出血及术后并发症相对较少。文献研究表明，RBL 术后疼痛程度和结扎位置过低、合并有外痔、男性、年龄较小等因素有关。故手术医生操作技术、痔病严重程度、性别年龄等均会影响术后疼痛程度。Cocorullo 等报道RBL 术后1 年的复发率为10%～18.3%。本研究术后随访1 年，观察组的复发率高于对照组，观察组有3 例（8.8%）复发，再次行RBL，目前随访效果良好。Dekker 等研究认为，同RBL 相比内痔切除术后的复发率更低。但是，再次行RBL 应该视为复发还是治疗的一部分？少部分患者需要2 次甚至3 次RBL 治疗，如果长期效果相似，患者可能更容易接受RBL 治疗。

本次研究尚存在不足之处，因为样本量较少，术后随访时间只有1 年，且患者手术由几组不同医生完成，可能存在规范性及操作熟练程度的差异。故所得结果具有局限性，后续可进一步研究以期改进。

综合所述，在混合痔的治疗中有多种手术方法，需要根据患者病情采取个体化治疗。本研究中，高位悬吊加RBL 术式同传统外剥内扎术相比，术中出血更少，术后疼痛等并发症发生率更低，随访1 年基本能达到与传统外剥内扎术同样的治疗效果，具有良好的应用价值，能为临床医生治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔提供更多的选择。