游离带肌腱的尺动脉腕上穿支皮瓣修复在中小面积指背皮肤软组织复合伸指肌腱缺损患者中的应用效果

冯耀华 刘建明 谢英明

广东省鹤山市人民医院外三区，广东鹤山 529700

现阶段，手术修复是临床治疗指背皮肤软组织复合伸指肌腱缺损的主要方式，其中绝大多数指背皮肤软组织复合伸指肌腱缺损患者需要皮肤移植修复，但不同的修复方式修复效果有所差异。 传统的复合皮瓣修复手术需要选取掌长肌腱、 掌骨背岛状皮瓣、邻指皮瓣等多块组织进行伸指肌腱与指背皮肤软组织的修复，供区过多可能影响患者术后恢复，增加并发症发生风险。 采用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣进行修复则能够有效减少供区数量，通过1 个供区则可完成伸指肌腱与指背皮肤软组织的修复，有效减轻手术导致的供区损伤。 本研究探讨游离带肌腱的尺动脉腕上穿支皮瓣修复中小面积指背皮肤软组织复合伸指肌腱缺损的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至10月鹤山市人民医院收治的60 例中小面积指背皮肤软组织复合伸指肌腱缺损患者作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组与对照组，每组30 例。 对照组中，男16 例，女14例；年龄20～61 岁，平均（35.26±4.33）岁；体重指数19～32 kg/m，平均（22.13±3.76）kg/m；损伤原因：机器绞伤6 例，利器削切4 例，轮机摩擦20 例；损伤部位：左手14 例，右手16 例；损伤手指：示指13 例，中指8例，环指9例。研究组中，男15 例，女15 例；年龄21～64岁，平均（35.30±4.28）岁；体重指数19～30 kg/m，平均（22.25±3.83）kg/m；损伤原因：机器绞伤5 例，利器削切5 例，轮机摩擦20 例；损伤部位：左手13 例，右手17 例；损伤手指：示指14 例，中指6 例，环指10 例。 两组患者的性别、年龄、体重指数、损伤原因、损伤部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①符合指背复合组织缺损诊断标准；②符合游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣手术指征；③意识清醒；④患者知情且自愿参与研究。排除标准：①合并指骨骨折、感染等其他手外伤；②合并严重水电解质紊乱；③凝血功能异常；④合并严重脏器功能损伤。本研究经鹤山市人民医院医学伦理委员会批准（202203090901213）。

1.2 方法

对照组接受复合皮瓣修复手术，根据患者手部组织缺损形状预制一块皮瓣相似样布，于前臂尺侧沿轴心线按照预制样布设计复合皮瓣；沿尺侧腕屈肌腱桡侧缘由腕横纹向上取约5 cm 切口， 使尺侧腕屈肌充分显露，期间避免尺侧屈腕肌腱腱膜损伤，预留伸指肌腱缺损修复长度后切断尺侧屈腕肌腱部分纤维，探查尺动脉尺侧方向的腕上皮支，确认腕上皮支存在并进入复合皮瓣后，根据患者实际情况切开复合皮瓣的四周皮肤，于深筋膜下由近端向远端锐性分离复合皮瓣，游离完毕后在将其完全切断前放松止血带，观察皮瓣边缘出血情况；确认无出血后将其完全切断并转移至指背创面，采用疏松缝合使其覆盖创面，先将伸指肌腱与尺侧屈腕肌腱的两端缝合，缝合时调整肌腱张力，保证肌腱缝合后指体处于功能位，受区指动脉与尺动脉腕上支吻合。

研究组接受游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复手术， 于腕上4～5 cm 处以尺侧屈腕肌腱中线为轴线设计皮瓣，皮瓣切取面积比患者实际缺损面积半径放大3.0～5.0 mm，切取皮瓣时尽量将穿支点包含在切取范围内， 挑选腔径最大的穿支血管为蒂；先将皮瓣横侧缘切开，探查真皮下浅静脉后将浅静脉向近端游离3～5 cm 并结扎、切断，然后切开至深筋膜，将皮肤与深筋膜缝合固定；探查尺动脉主干及掌侧穿支，游离前臂内侧皮神经的同时避免其损伤，切开皮瓣尺侧缘，在同平面切取尺侧屈腕肌腱并保持其膜与皮瓣不分离，厚度约为浅层1/2、长度约等于实际缺损长度；保留腔径最大的尺动脉掌侧皮支，其他皮支常规结扎并切断尺动脉皮支与皮下浅静脉，需要重建皮瓣感觉者， 连同前臂内侧皮神经终末支一起游离切取，完全游离皮瓣，腕部供区皮肤缺损均予直接缝合；游离皮瓣后以肝素冲洗皮支血管，将移植肌腱与伸指肌腱缺损区端端吻合，调节张力至伸指位，然后依据吻合口的位置与受区血管口径、长度等因素的关系进行调整，先缝合皮瓣远端创缘，根据血管蒂口径大小，将皮瓣内穿支血管分别与指固有动脉、分支或指背动脉吻合。

术后处理：术后给予抗炎、抗痉挛、抗凝、扩容等基础治疗，绝对休息1 周，期间每小时观察血运一次，发生动脉危象可采取放低患肢、注射尿激酶（上海枫华制药有限公司，国药准字H20133152，生产批号：2019054301，规格：5 mg/支）溶栓、创口拆线等措施，发生静脉危象可采取抬高患肢、创口拆线、局部放血等措施；术后1 周可根据皮瓣成活情况指导患者展开早期关节被动功能锻炼，指肌腱远端止点关节克氏针（0.30 mm×50 mm） 术后6 周拔除， 其余关节克氏针（0.20 mm×25 mm）术后3 周拔除，术后3 周指导患者进行主被动伸屈指功能锻炼，所有患者术后均随访观察12 个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：比较两组患者平均术中出血量（称重法、容积法），手术时间（出入手术室时间间隔），住院时间（办理出入院手续时间间隔）及首次下床活动时间（手术结束至首次自主下床活动）。 （2）临床疗效：比较两组患者末次随访（术后12 个月）时的临床疗效。 疗效标准：①优：患指屈伸无受限（屈指角度≥55°），皮瓣饱满且色泽接近健康皮肤；②良：患指屈伸轻微受限（屈指角度50～55°），皮瓣饱满且外形自然；③差：患指屈伸明显受限或皮瓣外形明显异常。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。 （3）术后并发症： 比较两组患者术后12 个月随访期内动静脉危象与皮瓣臃肿等并发症， 并发症总发生率=（动脉危象+皮瓣臃肿+静脉危象）例数/总例数×100%。 本研究最终随访日期截至2021年10月。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标的比较

研究组的手术时间、首次下床时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

2.2 两组患者术后12 个月临床疗效的比较

研究组术后12 个月的疗效优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后12 个月疗效优良率的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后12 个月并发症总发生率的比较

研究组术后12 个月的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后12 个月并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

随着我国制造业与建筑业的不断发展，各种操作机械、仪器设备的普及，手外伤发生率和严重程度均呈逐年升高趋势。造成指背皮肤软组织合并伸指肌腱缺损的复合型损伤也较为常见，严重影响患者生活质量。 常规复合皮瓣修复治疗指背皮肤软组织合并伸指肌腱缺损主要通过切取取掌长肌腱进行伸指肌腱修复，同时切取近节指背或邻指皮瓣进行指背皮肤软组织的缺损修复，因此通常需要3 个供区完成来完成修复， 供区过多易增加患者术后并发症发生率，影响患者皮瓣愈合。 采用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣进行修复不仅能够将供区数量减少至1 个， 而且腕上尺动脉存在2～3 条恒定掌侧穿支，穿至可正常连接进入皮瓣内，因此有效保证了修复效果。 本研究选取中小面积指背复合组织缺损患者作为研究对象，分别采用复合皮瓣修复与游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复进行治疗，以期为临床提供借鉴。

本研究结果显示， 研究组的手术时间短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复手术可缩短手术时间，降低患者出血量，与唐正华等的研究对应。这主要是由于游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复可减少供区数量，从而有效缩短了皮瓣切取时间，降低了患者出血风险。 本研究结果还显示，术后12 个月研究组疗效优良率高于对照组，而并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）， 提示游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复治疗中小面积指背皮肤软组织复合伸指肌腱缺损的效果良好且并发症少，与詹宏钢等的研究基本一致。这是由于游离尺动脉腕上穿支皮瓣修复术中尺侧屈腕肌腱切取浅层1/2 厚度，有效保证了切取过后肌腱的连续性，从而促进了患者术后手指屈伸功能的恢复。

综上所述，游离带肌腱的尺动脉腕上穿支皮瓣修复治疗中小面积指背皮肤软组织复合伸指肌腱缺损的疗效良好确切， 可有效改善患者患指伸屈功能，术后并发症少且手术操作简单，具有临床推广应用价值。