易水学派张元素《医学启源》“六气方治”药物用量研究

姜婧，刘刚，张钰欣，沈翊康，张雨菲，刘钟阳，曹晓璇，张保春*

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京市东城区社区卫生管理服务中心，北京 100010)

金代医家张元素为易水学派的开山祖师，其以“古今异轨，古方今病不相能也”[1]立论，在脏腑辨证与药性理论方面做出了巨大的贡献，并对后世产生了深远的影响[2]。《医学启源》作为充分反应张元素学术思想的著作，历来为研究者所重视，对张元素学术思想的研究亦多从此书入手。当前有关张元素处方用药经验的研究主要集中在两个方面：其一，系统地探讨张元素对药性理论作出的贡献与特点[3-15]；其二，从某一味药物入手，分析张元素的药物应用经验[16-18]。然而，目前尚未有研究从药物用量的角度探讨张元素的处方用药思想。作为中医“不传之秘”的药物用量是取得疗效的关键因素，也是医家临床用药思想的精髓所在，因此，为了深入阐释易水学派张元素的临证用药思想，并为临床治疗提供有力的借鉴与依据，本团队在既往研究的基础上，以张元素《医学启源》“六气方治”中所列方剂为研究对象，从药物用量的角度，对张元素用药思想展开了深入研究。

1 资料与方法

以人民卫生出版社出版的任应秋点校的《医学启源》[19]与中国中医药出版社出版的《张元素医学全书》[20]为研究资料，选取《医学启源·卷之中》“六气方治”中所记载的全部方剂为研究对象。以双人录入的形式将方剂名称、药物组成(药物名称统计以《中国药典》为准)、每味药物用量等信息录入Excel表格，建立张元素《医学启源》“六气方治”数据库，然后对其数据进行统计分析。

2 结果

2.1 “风”类方剂药物用量分析

《医学启源·卷之中》“六气方治”中共有12首“风”类方剂，共使用83味中药。使用药物数量最多的方剂是灵砂丹与大通圣白花蛇散，各使用24味药物；使用药物数量最少的方剂为牛黄通膈汤，共使用4味药物。在本类方剂的药物用量上，大通圣白花蛇散与花蛇续命汤中所有药物均使用了相同的剂量(均为一两)。其余10首方剂均存在不同药物使用剂量的明显差异(表1)。其中6首方中存在1味用量最大的药物，分别是防风通圣散(薄荷，二两)、不换金丹(薄荷，三两)、灵砂丹(滑石，四两)、防风天麻散(滑石，二两)、活命金丹(川大黄，二两半)、神仙换骨散(麻黄，十斤)；2首方中存在2味用量最大药物，分别是加减冲和汤(柴胡、黄芪，各五分)与牛黄通膈汤(大黄、甘草，各一两)；2首方中存有多味用量较大的药物，分别是至宝丹与祛风丸。

表1 《医学启源》“六气方治”中“风”类方剂的药味用量分析

2.2 “暑热”类方剂药物用量分析

“六气方治”中共有10首“暑热”类方剂，共使用27味中药。使用药物数量最多的方剂是桂苓白术散，共使用12味药物；使用药物数量最少的方剂是益元散，共使用2味药物。在本类方剂的药物用量上，四君子汤(各等分)与升麻葛根汤(各半两)中所有药物均使用了相同的剂量。其余8首方剂均存在不同药物使用剂量的明显差异(表2)，其中7首方中存在1味用量最大的药物，分别是白虎汤(石膏,四两)、桂苓甘露饮(滑石，二两)、益元散(滑石，二两)、竹叶石膏汤(石膏，四两)、化痰玉壶丸(白面，三两)、白术散(葛根，二两)、小柴胡汤(柴胡，四两)；桂苓白术散中则存有多味用量较大的药物。

表2 《医学启源》“六气方治”中“暑热”类方剂的药味用量分析

2.3 “湿土”类方剂药物用量分析

“六气方治”中共有9首“湿土”类方剂，共使用24味中药。使用药物数量最多的方剂是葶苈木香散、大橘皮汤与海藻散，各使用10味药物；使用药物数量最少的方剂为六一散与人参葶苈丸，各使用2味药物。在本类方剂的药物用量上，9首方剂均存在不同药物使用剂量的明显差异(表3)，其中7首方剂中存在一味用量最大的药物，分别是葶苈木香散(滑石，三两)、白术木香散(滑石，三两)、大橘皮汤(茯苓，一两)、六一散(滑石，六两)、五苓散(泽泻，二两半)、赤茯苓丸(葶苈，四两)与人参葶苈丸(葶苈，四两)；1首方剂存在2味用最大药物，即桂苓白术丸(茯苓、半夏，各一两)；海藻散中存有多味用量较大的药物。

表3 《医学启源》“六气方治”中“湿土”类方剂的药味用量分析

2.4 “火”类方剂药物用量分析

“六气方治”中共有12首“火”类方剂，其中白虎汤与“暑热”类重复，故本部分不再重复讨论，剩余11首方剂共使用30味中药。使用药物数量最多的方剂是八正散，共使用8味药物；使用药物数量最少的方剂为调胃承气汤，共使用3味药物。在本类方剂的药物用量上，4首方剂中所有药物均使用了相同的剂量，分别是黄连解毒汤(各半两)、八正散(各一两)、调胃承气汤(各半两)与柴胡饮子(各半两)。其余6首方剂均存在不同药物使用剂量的明显差异(表4)，其中3首方剂中存在1味用量最大的药物，分别是凉膈散(甘草，一两半)、三一承气汤(甘草，一两)与大承气汤(厚朴，二两)；藏用丸(亦名显任丸)存在2味用最大药物，即牵牛与滑石,各四两；2首方剂中存有多味用量较大的药物，分别是洗心散与桃核承气汤。

表4 《医学启源》“六气方治”中“火”类方剂的药味用量分析

2.5 “燥”类方剂药物用量分析

“六气方治”中共有10首“燥”类方剂，共使用31味中药。使用药物数量最多的方剂是麻仁丸，使用11味药物；使用药物数量最少的方剂为橘杏丸，共使用2味药物。在本类方剂的药物用量上，润肠丸与橘杏丸中所有药物均使用了相同的剂量。其余8首方剂均存在不同药物使用剂量的明显差异(表5)，其中6首方剂中存在1味用量最大的药物，分别是脾约丸(大黄，二两)、当归润燥汤(生地黄，二两)、七宣丸(大黄，十五两)、麻仁丸(大黄，四两半)、厚朴汤(白术，五两)与犀角丸(黑牵牛，二十两)；2首方剂中存在2味用最大药物，分别是神功丸(大黄、诃子皮，各四两)与七圣丸(羌活、郁李仁，各一两)。

表5 《医学启源》“六气方治”中“燥”类方剂的药味用量分析

2.6 “寒水”类方剂药物用量分析

“六气方治”中共有11首“寒水”类方剂，共使用20味中药。使用药物数量最多的方剂是胡椒理中丸，共使用9味药物；使用药物数量最少的方剂为二姜丸，使用2味药物。在本类方剂的药物用量上，4首方剂包括附子理中丸、理中丸、姜附汤与二姜丸中所有药物均使用了相同的剂量。其余4首方剂均存在不同药物使用剂量的明显差异(表6)，4首方剂中存在1味用量最大的药物，分别是四逆汤(炙甘草，六钱)、胡椒理中丸(白术，五两)、铁刷汤(生姜，一两)、术附丸(白术，一两半)；而大己寒丸(干姜、良姜，各六两)、桂附丸(川乌头、附子，各三两)与加减白通汤(附子、干姜，各一两)中均含有2味药物用最大药物。

表6 《医学启源》“六气方治”中“寒水”类方剂的药味用量分析

3 讨论

3.1 从用量最大药物分析张元素处方用药思想

通过研究可见，张元素在每类方剂用都有数首方剂使用了单味剂量最大的药物，这些用量最大的药物往往可以直接反应张元素的处方用药思想。

“风”类方剂中，防风通圣散与不换金丹均重用薄荷，而灵砂丹与防风天麻散均重用滑石，纵观上述4首方剂，在其主治上均有相似之处，即主治风热蕴结之证，如防风通圣散“治一切风热郁结”、灵砂丹“治风热郁结”、不换金丹可“退风散热”、防风天麻散治“内外风热壅滞”。为何此4首主治相同的方剂在重用药物上截然不同？通过《医学启源·卷之下·药类法象》，可见张元素对薄荷与滑石的认识，其将薄荷归于“风升生”类，“气温，味苦辛，能发汗，通关节，解劳乏……去高颠及皮肤风热”；滑石归于“燥降收”类，“气寒味甘，治前阴窍涩不利，性沉重，能泄气”。两者作用趋势一升一降，由此说明在上述4首方剂中，即使均由风热蕴结所致，但因其病位不同，故而重用药物亦不相同。不换金丹主治风热郁结于肌表皮肤，故重用薄荷以“去高颠及皮肤风热”；防风通圣散、灵砂丹与不换金丹虽均可治疗一切风热，但因其重用药物不同可见其病机有一定差异，防风通圣散重用薄荷故其风热郁结之证以邪壅肌表为主，灵砂丹与防风天麻散重用滑石故其以风热之邪结于下部为主。由此可见，张元素在处方用药上十分重视根据病位之上下而用药，充分顺应了《黄帝内经素问·阴阳应象大论》中“其下者，引而竭之……其在皮者，汗而发之”[21]的“因势利导”的治疗思想，同时也符合了《医学启源·天地六位藏象图》将人体疾病以上、中、下三部分而治之的思想。由此可见，活命金丹与神仙换骨散虽均为治疗中风半身不遂之方，但活命金丹因重用大黄而重在引邪下行，神仙换骨散因重用麻黄而重在以引邪外散。

“暑热”类方剂中，白虎汤与竹叶石膏汤均重用石膏，桂苓甘露饮与益元散均重用滑石，白术散重用葛根，小柴胡汤重用柴胡，此6首方剂均可治疗暑热烦渴之症，但前4首均为热结在里，故用清利之法引邪下行,另外，白术散因津液内耗而烦渴，小柴胡汤因邪居半表半里而烦渴，据《医学启源·药类法象》载葛根与柴胡均属“风升生”类，均可引气上行。因此张元素仍是根据病位、病邪之上下而用药。在“湿土”类方剂，张元素3首方剂重用滑石(葶苈木香散、白术木香散、六一散)，2首方剂重用葶苈(赤茯苓丸、人参葶苈丸)，并在大橘皮汤中重用茯苓、五苓散中重用泽泻，均是根据湿邪多停聚于下部，故以“燥降收”类药物为主，专以引水湿之邪下行。“燥”类方剂中，脾约丸、七宣丸与麻仁丸重用大黄，亦是“因势利导”引邪下达之意。

“火”类方剂中凉膈散与三一承气汤均重用甘草，据《医学启源·药类法象》载，甘草“气味甘，生大凉”，在上述两方中的作用为“和中”“调诸药”与“解其太过”，重用甘草既能顺应本类方剂清热之性，又能和中甘缓以防止药性峻猛而损伤正气。“燥”类厚朴汤重用白术、当归润燥汤重用生地黄，与“寒水”类方剂四逆汤重用炙甘草、胡椒理中丸与术附丸重用白术均是取此道理。此外，研究还发现，上述重用药物甘草、白术与地黄，皆属于张元素《医学启源·药类法象》中“湿化成中央”类，本类药物以甘味为主，多具强脾胃、和气血之效。

综上所述，从六类方剂张元素用量最大的药物分析，可见其在处方用药上的两大特点：第一，据病位以“因势利导”，故重用攻邪药物；第二，护脾胃以制约峻烈，故重用甘味药。

3.2 从等量应用药物分析张元素处方用药思想

研究发现，张元素等量使用药物有两种情况，一者为全部药物均等量使用，一者为部分药物等量使用。

全部药物等量使用的方剂有“风”类方剂的大通圣白花蛇散与花蛇续命汤，“暑热”类方剂的升麻葛根汤与四君子汤，“火”类方剂的黄连解毒汤、八正散、调胃承气汤与柴胡饮子，“燥”类方剂的润肠丸与橘杏丸，以及“寒水“类方剂的附子理中丸、理中丸、姜附汤与二姜丸。这些方剂等量运用药物主要反应出两方面的配伍意义：其一，诸药药性相似，等量运用可充分发挥一致的治疗作用，如四君子汤、黄连解毒汤、润肠丸、橘杏丸、理中丸与二姜丸。其二，药物药性或功效不同，等量运用则体现出祛邪与扶正兼顾的思想，如大通圣白花蛇散在诸祛风药中配炙甘草与山药，花蛇续命汤在诸祛风药中配人参、白术、茯苓与炙甘草，升麻葛根汤在升散药中配炙甘草与芍药，八正散在通下药中配炙甘草，调胃承气汤在通下药中配甘草，附子理中丸在温里药中配人参、白术、炙甘草，以及姜附汤在温里药中配炙甘草；且上述扶正之药亦多属《医学启源·药类法象》中“湿化成中央”类，依旧体现了张元素重视固护脾胃之气的特点。在部分使用等量药物的方剂中，亦体现了此种特点。例如“暑热”类方剂白术散中人参、白术、茯苓、甘草的配伍应用；再如“寒水”类方剂加减白通汤中人参、甘草、白术的配伍应用等。

由此观之，在张元素等量使用药物的方剂中，同样可见其据病位以“因势利导”与护脾胃以制约峻烈的用药特点。

4 小结

日本汉方医学家边渡熙在《和汉医学真髓》[22]一书中认为：“汉药之秘不告人者，即在药量”，充分说明了药物用量在发挥疗效方面的重要价值。以张元素为首的易水学派学术思想与用药经验的研究，已成为今年中医药学派研究的热点之一，并取得了一定成果。但目前，尚未有研究专从药物处方用量的角度对易水学派的学术思想展开研究。本研究以《医学启源》“六气方治”为研究对象，对此问题展开了细致研究，并发现从药物用量角度，可见张元素处方用药的两大基本特点：其一，根据病位以“因势利导”;其二，固护脾胃以制约峻烈之性。

张元素根据病位的不同，善用发散之法与通利之法，并在药物用量上有清晰的体现，这种善用攻邪治法的思想可能是受到了同时代医学家张从正与刘完素的影响。另外，张元素亦十分重视固护脾胃之气，在使用攻邪之法时，多重用或配伍人参、甘草、白术等药物以防攻伐峻猛损伤人体正气，这种重视脾胃的用药思想，为其后学李杲阐明《脾胃论》奠定了基础。

本研究从药物用量的角度对张元素的学术思想进行了初探，而药物用量与病因、病机与症状等多种因素均密切相关，在今后的研究中，还应充分考虑上述因素对药物用量的影响，以期更加深入、精准地认识易水学派的学术思想，为指导临床用药提供更有力的依据。