不同术式对多节段脊髓型颈椎病患者颈椎矢状位形态的矫形效果

袁 一，李翔宇，刘承鑫，史 彬，王东凡，王 宇，孔 超，鲁世保*

1.北京市第六医院骨科，北京 100007

2.首都医科大学宣武医院骨科，北京 100053

脊髓型颈椎病（CSM）是高龄人群中常见的退行性疾病，可导致颈脊髓功能损伤并影响患者的感觉、运动功能，造成沉重的家庭和社会负担，非手术治疗无效时须手术治疗，通过直接或间接减压来改善硬膜囊的受压情况，但手术方式的选择仍然存在争议［1-2］。有研究［3-4］表明，前路手术比后路手术能够更好地改善CSM患者术后颈椎矢状位序列。Liang等［5］的研究表明，颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）较椎板成形术（LP）保留颈椎前凸的能力差，仅推荐颈椎曲率指数＜ 20的患者采用ACDF治疗。Kong等［6］则发现，颈椎前凸角（CL）与T1倾斜角比值小的患者采用椎板切除融合术（LCF）治疗能获得更好的矫正效果。Kuo等［7］的研究发现，颈椎椎间盘置换术后T1倾斜角大的患者CL减小，T1倾斜角小的患者术后CL增大。不同术式的矫形能力存在差异，同时，手术方式的差异对CSM患者术后CL的保留能力也存在影响。本研究旨在进一步明确不同术式对多节段CSM（MCSM）患者颈椎矢状位形态的矫形能力及对矫形效果的维持能力，为手术方式的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥18岁；②影像学表现为颈椎脊髓硬膜囊压迫3个节段或以上；③至少有一种CSM的临床症状。排除标准：①既往有颈椎发育不良病史；②既往有恶性肿瘤病史；③既往有神经系统疾病史；④创伤后脊髓病患者；⑤既往有颈椎手术史。根据上述标准，共纳入2016年1月—2019年12月首都医科大学宣武医院收治的MCSM患者188例，其中47例采用ACDF治疗（ACDF组）、72例采用LCF治疗（LCF组），69例采用LP治疗（LP组）。

1.2 影像学评估

分别在术前、术后1周及末次随访时测量颈椎矢状面参数。CL（C2～7Cobb 角）为C2椎体下终板与C7椎体下终板的夹角。手术节段Cobb角为减压节段上位椎体下终板与减压节段下位椎体下终板间的夹角。颈椎矢状面轴向距离（CSVA）为C7椎体上终板后端与C2椎体中心垂直线间的距离。T1倾斜角为水平面与T1上终板平行线间的夹角。所有数据均由2名脊柱外科医师独立测量、计算并取平均值。

根据术前和术后CL计算不同术式的前凸改变量（末次随访CL-术前CL）、前凸矫正量（术后1周CL-术前CL）和前凸保留量（末次随访CL-术后1周CL）。

1.3 疗效评价

采用日本骨科学会（JOA）评分［8］和颈椎功能障碍指数（NDI）［9］评估手术疗效。JOA评分改善率（%）=（末次随访JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用单因素方差分析进行组间比较；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，采用Kruskale-WallisH检验进行组间比较。计数资料以例数或百分数表示，采用χ2检验进行组间比较。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组影像学参数及临床疗效

LCF组患者年龄大于ACDF组和LP组，LP组男性多于ACDF组和LCF组，LCF组手术节段多于ACDF组和LP组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。ACDF组患者术前JOA评分高于LCF组和LP组，但各组JOA评分改善率差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。各组术前及末次随访时NDI差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。各组术前CL、T1倾斜角、CSVA、手术节段Cobb角差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），术后1周及末次随访时ACDF组CL、T1倾斜角、手术节段Cobb角均大于LCF组和LP组，CSVA低于LCF组和LP组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。

表1 3组影像学参数及临床疗效Tab.1 Imaging parameters and clinical efficacy of 3 groups

2.2 各组矫形能力及对矫形效果的维持能力

ACDF组的前凸改变量、前凸矫正量大于LCF组和LP组，LP组的前凸丢失量小于ACDF组和LCF组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。根据患者术前CL将患者分为4种类型 ：后凸型（CL ＜ 0°）、平直型（0°≤CL ＜ 10°）、前凸型（10°≤CL ＜ 20°）和过度前凸型（CL≥20°）。结果显示，ACDF可增加后凸型、平直型和前凸型患者的CL，随访中虽有部分丢失，但至末次随访时矫形效果维持良好；过度前凸型患者术后CL轻微增加，但随访时逐渐减小，过度前凸缓解（表3）。LCF可增加后凸型、平直型患者的CL，随访中前凸丢失量少于ACDF，但末次随访时矫形效果仍不如ACDF（表3）。LP术后各型患者CL均降低，但随访过程中前凸丢失量小于ACDF和LCF（表3）。

表2 3种术式矫形能力及对矫形效果的维持能力Tab.2 Orthopedic effect and maintenance ability of 3 surgical methods

表3 3种术式对不同类型患者的矫形能力及对矫形效果的维持能力Tab.3 Orthopedic effect and its maintenance ability of 3 surgical methods for different types of patients

3 讨 论

MCSM手术治疗的目的是脊髓减压、恢复CL并避免后凸畸形的出现。矫形能力和矫形效果保留能力是评估手术效果的重要指标。一般来说，脊髓减压的程度与范围决定了神经功能恢复的上限，同时，术后颈椎矢状位的力线恢复及维持是保证患者颈部功能的基础。有研究［10-13］表明，ACDF、LP及LCF术后CL的变化存在差异，ACDF较LP和LCF能更好地改善CL。

有研究［14］表明，术前CL较大的患者LP术后有更好的临床及影像学预后，CL ＞ 20°的患者采用LP治疗，术后疼痛程度较采用LCF治疗的患者轻；对于曲率指数＞ 20的患者，LP较ACDF能更好地保留CL［5］。本研究结果显示，末次随访时LP组各型（后凸型、平直型、前凸型和过度前凸型）患者CL均较小，因此，对平直型、前凸型和过度前凸型患者，不推荐采用LP治疗。LCF和ACDF均为融合手术，对颈椎序列具有矫形能力，可改善后凸型、平直型患者颈椎的矢状面形态，且ACDF的矫形能力优于LCF，这与既往Cabraja等［3］的研究一致。Wang等［11］的研究发现，LCF组和ACDF组术后1周、3个月、6个月、12个月CL均有所增加，但在术后18个月和24个月时出现下降。Guo等［15］发现，3个节段行ACDF，术后CL维持较差。目前，融合术后CL丢失的原因尚不清楚，植骨不融合、融合器下沉、椎间盘高度丧失或邻近节段病变等均可能导致CL丧失，其机制有待进一步研究。

颈椎手术的入路决定了减压的方式，颈椎前路手术为直接减压，颈椎后路手术通过脊髓漂移实现间接减压，通常术前评估脊髓压迫位置及节段数量作为术式选择的参考依据［16-18］。对于前凸型MCSM患者，建议采用较为简便的后路手术；对于1 ～ 3个节段、后凸型CSM患者，建议采用矫正能力较强的前路手术。随着手术技术的发展，前路减压手术也被广泛用于治疗MCSM。也有研究［19-20］指出，对T1倾斜角大的患者采用前路手术治疗，其颈椎平衡维持更好，临床效果更佳。本研究结果显示，ACDF具有显著的矫形能力，对于不同颈椎曲度类型的患者，均可采用ACDF治疗；LCF也有较好的矫形能力，推荐用于后凸型和平直型CMS患者 ；LP矫形能力较差，CL ＞ 10°的患者可采用LP治疗。

本研究为回顾性研究，病例纳入可能存在选择偏倚，患者的特征差异可能会影响结果。由于缺乏患者队列，本研究将3个节段及以上的患者一起分析。手术方法的选择根据患者自身特点和术者经验，虽没有收集决策过程的细节，但可以保证医师的决策过程是无利益相关的。同时，本研究随访时间相对较短，未来仍需要更长的随访时间和更大样本量来证实本研究的结论。最后，由于部分患者缺乏脊柱全长X线片，本研究未考虑脊柱整体矢状面平衡对术后颈椎矢状位形态的影响，这也是需要进一步研究的问题。

综上，ACDF矫形能力较强，可用于治疗各种颈椎曲度类型MCSM患者；LCF适用于后凸型、平直型MCSM患者 ；LP可用于治疗CL ＞ 10°的MCSM患者。MCSM手术方式的选择除常规考虑脊髓压迫位置、手术节段等，还应考虑患者颈椎矢状位形态特点。