深髓静脉与脑小血管病影像标志物及血压昼夜节律的相关性

赵子晨，王运超，李玉生，高远，安璐，原雯鑫，于璐璐，蔚文锴，季燕

(郑州大学第一附属医院 神经内科，河南 郑州 450000)

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是由脑小血管异常引起的临床综合征，涉及小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉[1]。既往研究发现慢性脑静脉高压可能会减少脑血流量，使白质局部缺血，这在脑白质高信号(white matter hyperintensity，WMH)的出现中起关键作用[2]。静脉胶原病在CSVD的发生发展中起重要作用，即使是很小的脑静脉也可能是初始炎症反应的部位，静脉胶原病可导致脑和血管间质液含量的变化以及脑实质的损伤[3]。磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)是一种独特的MRI技术，可以很好地显示脑静脉，在临床实践中可用于脑静脉观察和微出血检测[3]。非杓型血压或反杓型血压是高血压的常见类型，患者血压昼夜节律异常改变，发生心脑血管、肾、视网膜等靶器官损害的风险增加。但是脑深髓静脉(deep medullary vein，DMV)与CSVD影像标志物和血压昼夜节律的关系尚不清楚。因此，本研究进一步探讨DMV与CSVD影像标志物及血压昼夜节律的关系。

1 对象与方法

1.1 一般资料本研究对象来源于郑州大学第一附属医院CSVD登记性研究数据库。选取2018年3月1日至2021年3月31日于郑州大学第一附属医院神经内科住院并完成头MRI检查的171例患者为CSVD组。并选取同时期入院年龄、性别匹配，不符合CSVD纳入标准的120例非脑血管病患者作为对照组。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)完成头MRI检查，头MRI可见小血管病变满足下列一项即可，即可能为血管起源的WMH、新发的皮质下腔隙性脑梗死，可能为血管起源的腔隙、脑微出血(cerebral microbleeds，CMB)、扩大的血管周间隙、脑萎缩；(3)日常生活独立；(4)完成24 h动态血压检查。排除标准：(1)颈部和颅内血管检查建议颈部或颅内狭窄>50%，或MRI血管成像显示狭窄>70%；(2)已确诊的神经系统退行性疾病(如帕金森病、阿尔茨海默病)脑损伤引起的痴呆；(3)有明确的非血管源性的白质病变，如多发硬化、成人脑白质发育不良﹑代谢性脑病等；(4)有脑血管畸形或脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血史，或发现有未处理的动脉瘤(直径>3 mm)；(5)MRI检查禁忌(如幽闭恐惧症等)；(6)颅内占位、中毒、代谢或感染、脱髓鞘相关疾病；(7)严重的器质性疾病，如恶性肿瘤等，预期生存时间<5 a。该研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有研究对象或其委托代理人已签署知情同意书。

1.2 评估方法

1.2.1临床信息采集收集 收集每位研究对象的人口学数据、临床资料、实验室数据、动态血压和影像学数据。

1.2.2DMV评估 根据文献[4]报道，使用一种基于感兴趣区的形态DMV分析。基于SWI图像，选择患者从紧靠基底节上方的脑室水平到脑室立即消失水平的5个连续轴位SWI切片(1.5 mm厚)。在两侧大脑半球勾画出1 cm×4 cm的矩形感兴趣区，使用1个5级(范围0～4级)的DMV视觉评分表进行评分：0分，感兴趣区中的静脉几乎呈现连续、均匀的信号；1分，感兴趣区中<50%的静脉呈不均匀、不连续的信号；2分，感兴趣区中≥50%的静脉呈不均匀、不连续信号；3分，感兴趣区内静脉轮廓模糊，难以辨认，但至少有1条静脉是连续的；4分，感兴趣区内无连续可见静脉，在每个切片上分别对2个半球进行评分，并将2个半球的平均值设为该切片的评分分数。最后，将5个切片的总分定义为DMV评分。

1.2.3影像标志物评估 根据2013年CSVD神经影像学报告标准[5]对几种影像学标志物进行评估。WMH定义为T2FLAIR图像上脑室周围白质或深部白质异常高信号。采用Fazekas评分评估WMH的严重程度，将脑室周围白质≥2分和/或深层白质≥2分的Fazekas评分定义为重度WMH组。CMB定义为在SWI上排除钙化、血管横截面和异常铁沉积后的均匀低信号，直径3～5 mm。CMB分为：0级，无CMB灶；1级，1个CMB灶；2级，2～4个CMB灶；3级，≥5个CMB灶。腔隙定义为直径3～15 mm的圆形或卵圆形皮质下病变，在T2WI上表现为高信号，T1WI上表现为低信号，根据腔隙数量进行分级：0级，无腔隙；1级，1～3个；2级，4～10个；3级，>10个。

1.2.4血压测量 研究对象入院后接受24 h动态血压监测，设定8：00—23：00为昼间，每30 min自动测量1次血压，23：00至次日8：00为夜间，每60 min自动测量1次血压。根据夜间血压下降率划分血压昼夜节律；夜间血压下降率为昼间平均值与夜间平均值差值占昼间平均值的百分数，夜间血压下降率<0为反杓型血压，0～9%为非杓型血压，10%～19%为杓型血压[6]。当收缩压与舒张压不一致时，采用收缩压。非杓型和反杓型血压为异常血压昼夜节律。

2 结果

2.1 一般资料CSVD组171例，重度WMH 48例(67.8%)，CMB 52例(57.9%)，腔隙 54例(74.9%)，CMB等级为1级，腔隙等级为1级。与对照组相比，CSVD组DMV、甘油三酯、糖化血红蛋白、空腹血糖、高血压及吸烟比率更高，高密度脂蛋白水平更低(P<0.05)。两组年龄、性别、糖尿病、总胆固醇、低密度脂蛋白相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 CSVD组与对照组一般资料比较

2.2 DMV评分与CSVD影像标志物的相关性单因素分析结果显示，无重度WMH组和重度WMH组DMV评分、年龄、高血压患者比率、舒张压变异性、微出血等级、腔隙等级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。CMB组与无CMB组、腔隙组与无腔隙组间DMV评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。多因素二元logistic回归分析结果显示，校正年龄及性别后，重度WMH组与非重度WMH组DMV评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 不同影像标志物分组的DMV评分比较

2.3 DMV评分与血压昼夜节律的相关性单因素分析结果显示，反杓型组DMV评分高于杓型组和非杓型组，差异有统计学意义(P=0.002)。3组年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

本研究结果显示CSVD患者存在DMV的改变，重度WMH组的DMV评分较高。有研究显示，DMV评分的增加可能与脑血流量减少、血管管腔狭窄，甚至由慢性低灌流、低代谢以及静脉壁的静脉胶原等改变导致的完全闭塞有关[4,7-8]。这些变化将导致静脉高压和逆行静脉血流，破坏血脑屏障[9-10]。既往研究发现室周围静脉胶原症与WMH密切相关[11-12]。研究显示，WMH中有一种非炎症性的脑室周围小静脉病变，伴有同心性胶原沉积，可导致壁间增厚、狭窄，最终导致静脉管腔闭塞[11,13]，随着壁内增厚和狭窄的进展，DMV信号在SWI上表现为不连续或能见度降低。既往研究发现DMV能见度增加和较重的WMH相关，认为WMH体积较大的患者脑血流量减少，灌注量减少导致氧摄取增加，使静脉结构SWI的能见度更好[14]。与本研究结果不一致，可能是由于研究人群WMH严重程度的差异造成了不同阶段DMV能见度改变的相反结果。多因素logistic回归分析结果显示，DMV与WMH的相关性并不独立于年龄，提示年龄是DMV和WMH相关性的重要混杂因素，需要进一步扩大样本量进行验证。

本研究结果显示，反杓型血压组的DMV评分高于非杓型组和杓型组，能见度更低。正常情况下，1日内白天平均血压较夜间更高，呈现为两峰一谷的曲线，形状类似于勺子，称为杓型血压[15]。血压昼夜变化异常的患者(包括非杓型和反杓型)有可能出现明显的脑血管疾病。目前，异常血压昼夜节律造成血管损伤的机制还不清楚。昼夜血压节律异常加重脑部局部血流改变。血压节律异常的高血压患者长期处于异常状态，夜间血压下降不明显，心脑血管长时间处于紧绷状态，血管内皮细胞易受到损伤，导致动脉硬化和管腔狭窄[16]，引起脑组织慢性缺血，血液供应不足，氧气提取相对较低，表现为DMV的能见度降低，评分更高。

综上所述，CSVD组DMV评分高于对照组，异常血压昼夜节律与DMV相关，DMV与WMH、CMB、腔隙不存在独立相关性。血压昼夜节律水平可评估DMV的能见度，DMV对WMH严重程度有一定的预测价值。本研究还存在一定的局限性。为了进一步研究DMV在不同阶段的病理变化，需要进行长期随访，测量DMV在不同病理阶段的视觉评分。