心房颤动患者中老年综合征的患病现状及对抗凝药物使用的影响

李莉 梅建华 吕雄胜 李蓓蕾 胡昌盛

老年综合征是指多种原因导致的临床症候群，包含跌倒、尿失禁、认知障碍等，对老年人健康影响重大，是生活质量降低、残疾和死亡的主要因素[1-2]。Stevenson 等[3]研究表明，老年综合征可能会增加心房颤动（下称房颤）抗凝药物相关出血风险，影响已发生大出血患者的恢复能力；也有学者认为房颤患者若合并老年综合征，缺血性脑卒中风险则较高，服用抗凝药物获益更大[4]。由于老年综合征会使房颤管理中抗凝药物的使用复杂化，因此本研究分析房颤患者中老年综合征患病现状及对抗凝药物使用的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011 年1 月至2021 年5 月丽水市第二人民医院收治的老年房颤患者720 例，其中男374 例，女346 例，年龄60～87（76.27±10.39）岁。纳入标准：年龄≥60 岁；意识清楚；经心电图检查确诊为房颤。排除标准：精神病史；因甲状腺功能亢进、急性酒精中毒等引起的可逆性房颤；合并恶性肿瘤；资料不完整。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：20210830-1），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 采用自行设计的一般资料记录表调查患者的婚姻状况（已婚或有伴侣、未婚、离异或丧偶）、居住情况（独居、非独居）、文化程度（初中及以下、高中及以上）及服用抗凝药物情况。采用房颤CHA2DS2-VASc 评分系统评估缺血性脑卒中风险，包含性别、左心功能不全或充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、年龄≥75 岁、脑卒中史或短暂性脑缺血发作或血栓史等，总分值为9 分，根据房颤患者管理指南以男性≥2 分、女性≥3 分作为需口服抗凝药物治疗依据，计算需口服抗凝药物治疗患者中实际接受抗凝治疗的患者数量及所占比例[5]。

1.2.2 老年综合征评估 参考Sanford 等[6]和沈静等[7]报道，选择与房颤临床管理以及与老年人残疾和死亡相关的5 种常见综合征并对其评估，包括跌倒风险、尿失禁、认知障碍、日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）依赖以及工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）依赖。其中，跌倒风险采用Tinetti 老年平衡与步态量表进行评估，步态分值为12 分，平衡为16分，量表总分28 分，≥25 分为无跌倒风险，＜25 分为有跌倒风险[8]；尿失禁采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（international consultation on incontinence questionnaire urinary incontinence short form，ICI-Q-SF）进行判断，若患者1 年内尿失禁≥6次则判定为尿失禁[9]；认知障碍采用简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评价，包含回忆和语言、记忆力、定向、注意力及计算力等内容，总得分为30 分，其中文盲≤17 分为认知障碍，小学文化程度≤20 分为认知障碍，初中及以上文化程度≤24 分为认知障碍[8]；ADL 依赖采用Katz 指数评价，包含洗澡、穿衣、如厕等6 项内容，无法独立完成≥1 项则判定为ADL 依赖；IADL 依赖采用Lawton IADL 指数量表评价，包含购物、烹饪、服药、使用电话及处理财务的能力等8 项内容，无法独立完成≥1 项则判定为IADL 依赖[9]。按照不同性别对老年综合征评估结果进行分析。

1.3 统计学处理 采用SAS 9.4 统计软件。采用log-binomial 回归的PR 值及95%CI 来分析老年综合征对抗凝药物使用的影响。建立2 个模型，因变量为有无使用抗凝药物，以老年综合征为自变量，模型1 未调整各项混杂因素，模型2 调整了一般资料、抗凝禁忌证以及CHA2DS2-VASc 评分等混杂因素。将性别分层后继续分析，以了解不同性别亚组中老年综合征对抗凝药物使用的影响。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 婚姻状况：已婚或有伴侣388 例，未婚31 例，离异或丧偶301 例；居住情况：独居103例，非独居617 例；文化程度：初中及以下347 例，高中及以上373 例；CHA2DS2-VASc 评分0～9（4.83±2.06）分；根据CHA2DS2-VASc 评分，指南建议需口服抗凝药物治疗者为706 例（98.06%），实际接受抗凝治疗者为473 例（65.69%）。

2.2 老年综合征评估结果 720 例老年房颤患者中，存在一种或多种老年综合征患者为605 例（84.03%），老年综合征中以跌倒风险最常见，ADL依赖最少见，见表1。

表1 老年综合征评估结果

2.3 老年综合征对抗凝药物使用的影响 模型1因有混杂因素影响，统计学结果可能存在偏倚。模型2 调整混杂因素后，结果显示老年综合征数量、认知障碍、ADL 依赖以及IADL 依赖均对房颤患者抗凝药物使用构成影响，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；跌倒风险和尿失禁对抗凝药物使用不构成影响，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。按照性别分层，调整混杂因素后，老年综合征数量、认知障碍、ADL 依赖及IADL 依赖均对患者抗凝药物使用构成影响，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 老年综合征对不同性别患者抗凝药物使用的影响

3 讨论

人口老龄化是全球性问题，老年综合征对生活质量有重大影响并在临床决策中发挥重要作用。研究发现老年综合征是预测住院老年患者预后及存活率的重要因素，表现形式多样，而跌倒发生率达30%，是我国65 岁以上老年人群意外伤害的首发因素[1]。Shah 等[10]发表的一项全国性调查研究证实，房颤老年患者中，老年综合征的患病率为82.00%。本研究结果发现，存在一种或多种老年综合征的患者占比高达84.03%，其中以跌倒风险发生率最高，与上述研究报道相似，说明老年综合征在房颤患者中很常见，临床中需引起重视。

中国房颤患者抗凝治疗存在严重不足，在老年患者中抗凝治疗率更低至24.20%，可能与老年房颤患者的临床特点密切相关[11]。许多临床研究表明，抗凝药物可有效预防房颤血栓栓塞事件[12-13]，但很少考虑老年综合征对房颤患者抗凝治疗的影响，此类房颤老年患者如何更好地使用抗凝药物，目前仍需要充足的证据证实。

既往针对同时患有房颤和老年综合征患者的观察性研究发现，老年综合征与缺血性脑卒中和出血风险的增加均有关，突出了抗凝药物使用的复杂性，给临床决策造成了诸多困难[14-15]。已有研究发现，ADL 依赖、IADL 依赖、认知障碍、跌倒均与较低的抗凝药物使用率相关[10，16]。本研究结果发现，调整混杂因素后，老年综合征数量、认知障碍、ADL 依赖以及IADL 依赖均对房颤患者抗凝药物使用构成影响，跌倒风险和尿失禁对抗凝药物使用不构成影响；按照性别分层，调整混杂因素后，老年综合征数量、认知障碍、ADL 依赖以及IADL 依赖均对患者抗凝药物使用构成影响。与Shah 等[10]、Rao 等[14]、Kapoor等[16]报道基本一致。此外，既往临床医生在开具抗凝药物处方时常将跌倒列为一个考虑的问题，但本研究调整混杂因素后，并未发现其与抗凝药物使用有关联。

综上所述，老年房颤患者往往存在有一种或多种老年综合征，老年综合征的存在与较低的抗凝药物使用率有关，因此迫切需要证据来指导存在老年综合征的房颤老年患者如何更好使用抗凝药物，确保获益最大化。