儿童造血干细胞移植后急性肾损伤相关危险因素的回顾性研究

刘健 陈志伟 王英洁 买钰淼 胡会会 任兵 王颖超 刘玉峰

（郑州大学第一附属医院儿科，河南郑州 450052）

造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是通过大剂量放化疗预处理清除受体体内的肿瘤细胞或其他克隆细胞，然后把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫功能，达到治疗目的的一种技术［1］。临床上HSCT广泛用于血液系统疾病，例如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等。HSCT 已救治了众多患者，仅2019 年中国血液和骨髓移植注册登记组公布HSCT的例数已达9 597例。但是，移植患者的预后往往受限于相关并发症，其中移植后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是常见并发症之一。HSCT 过程中AKI 的发生率可达10%～70%［2］。AKI 越严重，病死率越高，其中AKI Ⅲ期患者1 年病死率可达66.7%［3］。因此研究移植后AKI发生的影响因素十分必要。既往相关研究在成人患者中颇多，其次研究样本年限相对较早［4-6］。随着HSCT 技术的进步与完善，相关研究结果至今是否仍有意义、是否同样适用于患儿均有待探讨。因此本研究通过总结我院2018 年1 月至2020年1月HSCT患儿的一般资料，分析移植后AKI的危险因素及AKI对预后的影响，为尽早识别AKI高危患儿、及时采取预防措施避免严重AKI的发生提供参考依据，以期改善移植患儿的生存质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018 年1 月至2020 年1 月于我院行HSCT 患儿的临床资料。纳入标准：HSCT 年龄≤14岁；首次HSCT且临床诊断明确；HSCT前1个月内无肾脏损伤。排除标准：非首次HSCT或随访期间接受二次移植；临床资料缺失；随访期间失访；未获得家属同意。本研究已获郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（2021-KY-1065-002）。

1.2 HSCT

预处理方案：以白消安［4.8 mg/(kg·d)，移植前8～6 d］、环磷酰胺［1.8 g/(m2·d)，移植前5～4 d］为基础的清髓性预处理方案，加减其他化疗药物，包括阿糖胞苷［4 g/(m2·d)，移植前10～9 d］、氟达拉滨［40 mg/(m2·d)，移植前6～2 d］、兔抗人胸腺细胞球蛋白［5 mg/(kg·d)，移植前5～2 d］等；药物使用剂量参考中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识［7］。

造血干细胞的采集和回输：皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子［5 μg/(kg·d)］对供者干细胞进行动员，共5 d；每日复查血常规观察外周干细胞动员情况；第5～6天通过血细胞分离机采集供者外周血造血干细胞，采集到的干细胞输入受者体内且需满足单个核细胞计数为（8～10）×108/kg，CD34＋细胞计数为（4～6）×106/kg。

造血干细胞的植入：连续3 d 中性粒细胞计数＞0.5×109/L 则表示粒细胞植入成功；连续7 d 血小板计数＞20×109/L且不需输注血小板则表示血小板植入成功。通过短串重复序列聚合酶链反应技术判断植入水平，短串重复序列持续大于95%则表示植入成功［8］。

预防移植相关并发症：采用环孢素、氨甲蝶呤、吗替麦考酚酯等药物预防移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）［9］；使用前列地尔、熊去氧胆酸片等药物预防肝小静脉闭塞综合征（hepatic venous-occlusive disease，HVOD）；移植前应用更昔洛韦预防病毒感染，移植后则改为阿昔洛韦；从预处理开始至移植后1周使用卡泊芬净预防真菌感染，待胃肠功能恢复后改为口服泊沙康唑；使用美司钠解救环磷酰胺药物毒性，同时辅以水化、碱化、利尿等预防出血性膀胱炎。

复查：患儿出院后定期返院复查，移植后100 d 内每周复诊1 次；移植后4～5 个月每半月1次；半年以后每月1次；1年以后每2～3个月复诊1 次。一般复查项目为血常规、肝肾功能、电解质、环孢素浓度、EB病毒及巨细胞病毒DNA分子定量检测等，根据患儿情况及移植后复诊时间调整检查项目。

1.3 资料收集

收集患儿资料，主要包括：性别、移植年龄、原发病、供受者亲缘关系（亲缘/非亲缘）、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）匹配程度（全相合/非全相合）、肾毒性药物使用、C反应蛋白值、移植相关并发症［心功能不全、脓毒症、EB 病毒感染、巨细胞病毒感染、GVHD、出血性膀胱炎、HVOD、血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）、低蛋白血症（白蛋白＜30 g/L）、低钙血症（血钙＜2.2 mmol/L）、蛋白尿］、移植前后血清肌酐值（serum creatinine，Scr），以及随访期间患儿一般状况及生存情况。对收集资料进行说明：肾毒性药物使用、C反应蛋白值的记录时间段是从预处理开始至发生AKI或移植后100 d 以内；肾毒性药物包括他克莫司、环孢素、万古霉素、替考拉宁、亚胺培南、两性霉素B、两性霉素B 脂质体等非化疗药物［5］，对肾毒性药物采取计数方式，移植前使用的肾毒性药物不作计数，预处理化疗药物也不作计数。移植相关并发症指从预处理开始至发生AKI 或移植后100 d以内发生的并发症，而发生在AKI 之后及移植100 d 以后的并发症不纳入本研究；对移植患儿进行定期随访，随访日期截至2021年6月。

1.4 AKI的诊断与评估

移植后AKI 是指移植后100 d 以内因各种因素导致的肾脏结构或功能受损。评估AKI水平：记录患儿预处理前（至少1周）Scr，将Scr均值水平作为基线值；记录移植100 d 内Scr 的变化情况，根据诊断标准以Scr最高值评估患儿肾损伤水平。改善全球肾脏病预后组织制定的AKI诊断标准为48 h内Scr 至少上升26.5 μmol/L，或在7 d 内Scr 较基线水平升高50% 以上， 和/或尿排出量小于0.5 mL/(kg·h)超过6 h［10］。具体AKI分期见表1。

表1 KDIGO制定的AKI分期标准

根据HSCT 后是否发生AKI，分为AKI 组和非急性肾损伤（non-acute kidney injury，NAKI）组。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0 对数据进行统计学分析。定量资料采用中位数（范围）表示。根据资料特点将部分定量资料转化成定性资料。定性资料采用例数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素logistic 回归分析筛选AKI 发生的影响因素。生存分析采用Kaplan-Meier 法，总生存（overall survival，OS） 率 比 较 采 用log-rank 法。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料特征

共纳入111 例HSCT 患儿，男63 例（56.8%），女48 例（43.2%）；移植中位年龄8.8（范围1.4～14.0）岁；其中再生障碍性贫血58 例（52.3%）、急性淋巴细胞白血病21 例（18.9%）、急性髓系白血病18 例（16.2%）、骨髓增生异常综合征6 例（5.4%）、淋巴瘤4 例（3.6%）、噬血综合征4 例（3.6%）；移植后NAKI 53 例（47.7%），AKI Ⅰ期28 例（25.2%），AKI Ⅱ期16 例（14.4%），AKI Ⅲ期14 例（12.6%），AKI 发生率为52.3%（58/111）。临床资料总结见表2。

表2 111例HSCT患儿的临床资料总结 ［例（%）］

2.2 HSCT后AKI相关影响因素的分析

单因素分析显示原发病中再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，以及移植后并发症中心功能不全、GVHD （Ⅱ～Ⅳ度）、出血性膀胱炎、HVOD、TMA、低钙血症与HSCT 后AKI 发生具有相关性（P＜0.05），见表3。

表3 HSCT后AKI发生的单因素分析 ［例（%）］

采用多因素logistic 回归分析对单因素分析差异有统计学意义的因素进一步研究。结果显示，GVHD （Ⅱ～Ⅳ度）（OR=4.406，95%CI：1.501～12.933，P=0.007）、HVOD （OR=4.190，95%CI：1.191～14.740，P=0.026）、 TMA （OR=10.441，95%CI：1.148～94.995，P=0.037） 与HSCT 后AKI的发生密切相关，见表4。

表4 HSCT后AKI发生相关因素的logistic回归分析

2.3 HSCT后发生AKI患儿的生存预后分析

中位随访时间为19.0（范围：0.2～36.0）个月，111 例HSCT 患儿中79 例（71.2%）存活，32 例（28.8%）死亡。移植后1 年内83 例（74.8%）存活，28例（25.2%）死亡。AKI组患儿1年OS率为67.0%±6.2%，低于NAKI组患儿（82.8%±5.2%），差异有统计学意义（χ2=4.889，P=0.027），见图1。AKI Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患儿1 年OS 率分别为81.7%±7.4%、68.8%±11.6% 和28.6%±12.1%，见图2。经log-rank法检验结果显示，移植后AKI Ⅲ期患儿的1年OS率低于NAKI、AKI Ⅰ期、AKI Ⅱ期患儿，差异有统计学意义（P值分别为＜0.001、＜0.001、0.013）；其余各组间1年OS率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

图1 AKI组与NAKI组的Kaplan-Meier生存曲线

图2 各期AKI的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

HSCT 技术的发展与应用为恶性血液系统疾病、难治性造血功能障碍性疾病甚至一些遗传代谢/免疫缺陷性疾病的治愈带来了希望。但是移植相关并发症对患儿生存预后的影响已成为HSCT的巨大挑战。AKI 是HSCT 后常见并发症之一，有研究显示AKI与移植后非复发病死率、全因病死率均密切相关， 其中需肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT） 的 患 儿 病 死 率 超 过80%［11］。

本 研 究 中HSCT 后AKI 患 儿1 年OS 率（67.0%±6.2%） 明显低于NAKI 患儿（82.8%±5.2%），此结论与华中科技大学同济医学院相关研究［8］结果相同。本研究Kaplan-Meier生存分析结果显示，AKI Ⅲ期患儿的1年OS率（28.6%±12.1%）明 显 低 于NAKI （82.8%±5.2%）、 AKI Ⅰ期（81.7%±7.4%）、AKI Ⅱ期（68.8%±11.6%） 患儿，提示影响移植预后的AKI 分期是Ⅲ期AKI。Koh等［12］对1 057名行HSCT患儿进行回顾性研究，结果显示移植后NAKI、AKI Ⅲ期及合并RRT 治疗的AKI Ⅲ期OS 率相比差异有统计学意义（66.1%vs 42.3% vs 7.5%，P＜0.001），本研究结果与之相似。因此在临床中尽可能避免肾损伤的发生及恶化，特别是预防Ⅲ期AKI 对移植预后产生积极作用。

本研究中影响HSCT 后AKI 发生的因素为GVHD（Ⅱ～Ⅳ度）、HVOD、TMA。GVHD 是由于在HSCT过程中供者的淋巴细胞在受者体内攻击脏器及组织产生的临床病理综合征，多表现为红色斑丘疹、腹泻、高胆红素血症等。GVHD引起机体细胞因子的释放、机体免疫反应、血管内皮细胞的损伤会导致AKI的发生；其次GVHD预防及治疗药物，例如钙调磷酸酶抑制剂、氨甲蝶呤等可导致肾小管的损伤［4，13］。严重肠道GVHD 往往伴随机体循环血量的不足造成肾前性肾损伤。Koh等［12］研究中，GVHD同样是HSCT后AKI的危险因素（P=0.001），且是AKI合并RRT患儿的独立危险因素（P=0.016）。HVOD是由于放化疗等因素引起肝小静脉血窦内皮细胞损伤，导致肝小静脉、肝窦纤维化狭窄的综合征。以黄疸、肝区疼痛、体重增加为主要表现。研究表明肝小静脉狭窄导致门静脉高压引起肾脏血流灌注不足；同时原发性肝损伤导致低蛋白血症，引起毛细血管渗漏和血管内低血容量［8，14］。这些都是HVOD 引发AKI 的原因。周丽君等［15］研究中，HVOD 也是HSCT 后AKI 的独立危险因素之一（OR=7.061，P=0.044）。甚至有研究发现HVOD 患者AKI 的发生风险是非HVOD 患者的4.973倍［16］。这些均印证了本研究结论。TMA 是一种血管内皮损伤所致的微血管病性溶血、微血栓形成及相应器官功能损害综合征。临床症状多不明显，可表现为顽固性高血压、蛋白尿、乳酸脱氢酶升高、贫血等。Mii等［17］对7例HSCT后TMA患者进行肾脏活检或尸检，组织病理学表现为肾小球弥漫性内皮损伤、管周毛细血管和小动脉内皮损伤，说明TMA 会导致肾脏病变。广泛性微血管内溶血导致大量蛋白经肾排出堵塞肾小管，以及肾小静脉血栓形成都可能是TMA 导致肾脏病变的原因。在本研究中11 例患儿发生TMA，其中10 例均患有不同程度的AKI，因此TMA与移植后AKI的发生是密切相关的。

肾毒性药物的使用必然会增加肾损伤的可能。Sakaguchi 等［5］研究显示使用≥3 种肾毒性药物是HSCT 后AKI 的独立危险因素之一。本研究同样纳入肾毒性药物作为因素之一，然而本研究结果与Sakaguchi 等［5］不同。我们考虑可能与纳入样本有关，Sakaguchi 等［5］研究大多是成年患者，而本研究为患儿。临床对患儿用药方面更为谨慎，其次会较早预防AKI。除此之外，成人与患儿在HSCT预处理方案上也有差异，预处理药物及剂量的不同也可能对研究结果带来偏差。而且仅研究肾毒性药物叠加对AKI的影响是片面的，因为用药时间的长短对肾脏的损害也是不同的。因此，如何将肾毒性药物使用种类及使用时间统一并研究其对肾脏的影响尚需进一步探讨。

综上所述，HSCT后AKI较为常见，同时发生Ⅲ期AKI的患儿预后不良。在本研究中GVHD（Ⅱ～Ⅳ度）、HVOD及TMA与HSCT后AKI发生密切相关。因此在HSCT过程中尽可能避免及预防Ⅲ期AKI的发生，同时积极治疗易导致AKI的因素十分重要。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突关系。