心电监护仪在新生儿经下肢静脉置入中心静脉导管中定位效果的随机对照研究

凌其英 魏娇 万舸 屈艺 唐彬秩

（1.四川省医学科学院·四川省人民医院/电子科技大学临床医学院儿科，四川成都 610072；2.四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都 610041）

经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）被广泛应用于新生儿的静脉治疗和营养液输注中［1］。虽然经上、下肢静脉行PICC 置管在功能上无本质差别，但由于下肢静脉更粗大、走行曲折角度小，故穿刺难度相对更小，往往作为新生儿，尤其早产儿/低出生体重儿PICC 置管穿刺的首选［2-3］。长期以来，PICC 置管后行胸部X 线检查定位被认为是判断导管尖端位置的“金标准”，但其滞后性延迟了患儿输液治疗的开始时间，且增加了患儿辐射暴露的危害［4］。近年来，包括心电定位在内的诸多辅助定位技术已广泛应用于新生儿PICC置管［5-6］。由于经上肢静脉行PICC 置管时心电辅助定位技术原理相对简单，只需根据P 波波形改变即可完成定位，而经下肢静脉行PICC 置管时则需同时观察P 波和QRS波波形改变方可完成定位，相对复杂；故目前心电辅助定位技术的应用研究主要集中在经上肢静脉行PICC 置管，对于新生儿经下肢静脉行PICC置管定位技术的研究甚少。我们亦曾对心电监护仪在新生儿经上肢静脉行PICC 置管中的定位效果进行过研究［5］，本研究在此基础上以120例入住新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）的患儿为研究对象，进行了更复杂、难度更大的经下肢静脉行PICC 置管心电辅助定位技术应用探索，通过比较导管尖端一次性到位率、置管耗时，评估心电监护仪在新生儿经下肢静脉行PICC 置管中的定位效果。本研究是我们之前工作的继续和深入，两者构成一个完整的研究体系；且本研究所纳入的患儿中早产儿、低出生体重儿占更大比例，与近年来国内NICU 所收治的患儿胎龄越来越小，早产儿、低出生体重儿越来越多，经下肢静脉行PICC 置管越来越多的趋势相符，对现阶段和未来一段时间的临床实践都有很好的指导和借鉴意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月至2022 年1 月四川省人民医院NICU 收治的经下肢静脉行PICC 置管患儿120例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60 例。对照组中，男28 例（47%），女32 例（53%），胎龄29～40 周，平均（32.3±2.1）周；置管时体重960～3 100 g，平均体重（1 582±394）g；置管日龄1～7 d，平均（1.6±1.2）d。观察组中，男31 例（52%），女29 例（48%），胎龄28～41 周，平均（32.3±2.2）周；置管时体重890～3 050 g，平均体重（1 580±384）g；置管日龄1～6 d，平均（1.5±1.0）d。

本研究已于中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2200055575），并获四川省人民医院伦理委员会批准（2021EC442）。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）经下肢静脉行PICC 置管；（2）下肢活动无障碍，穿刺局部皮肤无破损、瘢痕；（3）体表心电图Ⅱ导联上P波及QRS波清晰可辨，无心律失常，心率90～180次/min。

排除标准：（1）监护人拒绝参与此项研究；（2）各种原因影响正常P 波及QRS 波群的监测；（3）复杂或严重先天性心脏病；（4）严重凝血功能障碍。

研究对象纳入及随机分组实施流程见图1。

图1 研究对象纳入及随机分组实施流程图

1.3 主要仪器及药品

科曼C60新生儿专用监护仪、鳄鱼夹心电导联线、移动式数字摄影X 线系统（R-20C）、法国美德医用导管集团的1.9 Fr PICC 导管及穿刺包、5.5号头皮针、肝素帽、10 mL注射器、75%乙醇、安尔碘、0.9%氯化钠溶液。

1.4 PICC置管及定位法

置管穿刺前向患儿家属详细讲解置管的目的、方法及可能发生的风险并签署知情同意书。体表预测置管深度：患儿下肢保持自然屈曲位，测量从穿刺点-腘窝静脉-股静脉-剑突的长度［7］；保持患儿安静，必要时镇静；用75%乙醇清洁电极片张贴部位，待乙醇挥发后取3 个电极片分别贴于左、右锁骨中线第2肋间下和左下腹肋缘，连接心电监护仪，显示Ⅱ导联体表心电图。

对照组采取体表测量+术后胸部X 线检查定位，以体表解剖学标志测量数据作为预置管的深度，按PICC 操作规程行PICC 置管，术后行胸部X线检查定位，若导管尖端位置异常，则调整位置后再次行X线定位，确定在位后固定导管。

观察组患儿行体表测量+心电定位+术后胸部X线检查定位。按常规操作程序穿刺，穿刺成功后送入PICC 导管，当导管送过腹股沟后，先用预充0.9%氯化钠溶液的注射器抽回血，再脉冲式冲洗导管，另抽取10 mL 0.9%氯化钠溶液，连接延长管后与PICC导管头皮针相连，再将头皮针拔出1/2段，将贴于右锁骨下标有R标志的电极取下与鳄鱼夹相连，鳄鱼夹另一端连接头皮针（图2），以5 mL/h 的速度持续微量泵入0.9%氯化钠溶液，将体表心电图转为腔内心电图。继续缓慢送管，同时观察心电监护仪上P 波及QRS 波群振幅的变化。如图3所示，当导管进入下腔静脉时，QRS波群振幅会逐渐增大；当产生直立的高振幅的P波时，提示导管尖端穿过下腔静脉到达上腔静脉与右心房交界部位，此时缓慢后退导管至P波降至正常，即出现高振幅的QRS波及正常形态的P波，提示导管尖端位于下腔静脉［8］，予以固定。

图2 鳄鱼夹连接示意图

图3 导管尖端位于不同位置时P 波及QRS 波的变化

取患儿安静状态下肢自然屈曲体位拍摄胸部X线片，观察导管尖端的位置，所有胸部X线片均由放射科专业人员解读。根据《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南（2021）》［3］，经下肢静脉行PICC 置管时导管尖端预期位置应在下腔静脉内，即胸部X 线检查显示位于第9～11 胸椎水平（图4）。如位于第9～11 胸椎水平以外的范围则判断为导管异位。

图4 经下肢静脉行PICC置管预期位置

1.5 观察指标

比较观察组和对照组性别构成、胎龄、置管日龄、疾病类型等基线资料，以及导管尖端一次性到位率和置管耗时，同时评估心电监护仪辅助定位技术的灵敏度和特异度、阳性预测值和阴性预测值、阳性似然比及阴性似然比。

1.6 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理与分析。计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，两样本均数的比较采用成组t检验。计数资料以例数（百分率）［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验（含校正χ2检验）或Fisher 确切概率法。心电监护仪定位技术的效率评估采用诊断试验的四格表法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组一般资料的比较

观察组和对照组的一般资料，如性别构成、胎龄、置管时体重、置管日龄、疾病类型及穿刺部位的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1～3。

表1 观察组和对照组一般资料的比较

表2 观察组和对照组疾病类型的比较 ［n（%）］

表3 观察组和对照组穿刺部位的比较 ［n（%）］

2.2 观察组和对照组导管尖端一次性到位率及置管耗时的比较

如表4所示，与对照组比较，观察组导管尖端一次性到位率增高，PICC 置管耗时缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 观察组和对照组导管尖端一次性到位率及置管耗时的比较

2.3 心电监护仪定位技术的效率判定

借助床旁胸部X线检查，本研究比较了通过心电监护仪判定的导管尖端位置与导管尖端实际位置之间的关系，结果显示，观察组中有5例患儿心电图上无特征性波形而胸部X片表明其导管尖端在位（假阴性），无一例心电图上有特征性波形而导管尖端不在位的患儿（假阳性）。经计算，心电监护仪定位技术对判定导管尖端位置具有较高的灵敏度（90.9%）和特异度（100%），阳性预测值为100%，阴性预测值为50%（表5）。

表5 心电定位技术的效率判定 （例）

3 讨论

除上肢静脉外，下肢的大隐静脉、小隐静脉、股静脉及腘静脉等也常作为新生儿PICC 穿刺静脉［9］。一项比较分别经上、下肢静脉行PICC 置管的Meta分析指出，新生儿经下肢静脉行PICC置管的并发症发生率显著低于上肢静脉，一次性置管成功率显著高于上肢静脉，非计划性拔管率显著低于上肢静脉［10］。美国静脉输液护士学会2016 年版实践标准明确提出，新生儿经下肢静脉穿刺行PICC置管是安全可行的［9］。《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南（2021）》也推荐优先选择经下肢静脉置管［3］。多项研究表明新生儿选择经下肢静脉行PICC 置管，在置管耗时、穿刺成功率、导管相关并发症发生率方面有一定优势，且送管无需特殊体位［2，11-12］。

心电辅助定位技术是一种通过观察心电监护仪上心电波形的动态变化来判断PICC 置管过程中导管尖端的实时位置并及时调整置管深度，以提高导管尖端一次性到位率的实用技术。对新生儿而言，因胎龄、体重不同，最佳导管尖端位置变化较大［13］，体表测量难以准确预测，单纯依靠体表测量法进行定位可能存在较高的导管尖端异位率。因此，近年来心电监护仪辅助定位技术逐步在新生儿PICC 置管中得到应用。研究表明，新生儿经下肢静脉行PICC 置管时使用心电监护仪对尖端定位与经上肢静脉置管的定位原理略有不同，经下肢静脉行PICC 置管定位时要同时注意P 波及QRS波群振幅变化［8，14］。当导管尖端刚进入下腔静脉时，心电监护仪上P波及QRS波群振幅较小，提示PICC 导管尖端在下腔静脉远离心脏端；继续送管，QRS 波群振幅会逐渐增大，当出现直立的高振幅P波，则提示导管尖端已穿过下腔静脉到达上腔静脉与右心房交界部位，置管过深，此时需后退导管直至P波振幅恢复正常，即当出现高振幅的QRS波及正常形态的P波时，提示导管进入下腔静脉而又未进入右心房，即到达预期位置。需要注意的是，送管过程中如出现P波及QRS波群振幅不变化或波形不规则提示导管反折或异位可能，需后退导管重新送管。

本研究显示，与单纯体表测量法相比，借助床旁心电监护仪辅助定位，观察组导管尖端一次性到位率明显高于对照组，这与之前的报道一致，即借助心电辅助定位技术，新生儿经下肢静脉行PICC置管的一次性到位率更高，可达90%以上［8］。我们之前的研究结果亦表明，借助心电监护仪辅助定位技术，新生儿经上肢静脉行PICC 置管导管尖端一次性到位率从79%提升至95%［5］。在置管耗时方面，本研究中观察组平均耗时较对照组短近6 min，这与我们之前研究［5］的结果类似（在心电辅助定位下新生儿经上肢静脉行PICC 置管平均耗时从20 min 缩减为16 min），即心电监护仪实时引导下置管者能更快更准确地将PICC 导管放置到目标区域。此外，我们之前经上肢静脉行PICC 置管的研究［5］和本次经下肢静脉行PICC置管的研究中均观察到腔内心电图定位法所判定的导管尖端位置与胸部X线检查定位的最终结果具有高度一致性，且无一例心电图上有特异波形而导管尖端不在位的患儿，提示心电监护仪辅助定位技术无论在经上肢还是经下肢静脉行PICC 置管中均展现出较单纯体表测量法更佳的定位效果，对早期发现PICC导管尖端异位具有独到优势。

值得注意的是，与我们之前关于新生儿经上肢静脉行PICC置管的研究［5］结果相比，本研究中置管的一次性到位率更低、置管耗时更长，这与经下肢静脉行PICC 置管一次性成功率更高、耗时更短的主流观点相悖。通过分析我们发现，这可能与近年来我科收治患儿的胎龄呈下降趋势有关：本研究纳入患儿的平均胎龄（32 周）较我们之前研究［5］纳入患儿的平均胎龄（37 周）更小，置管难度更大，故置管耗时更长、一次性到位率更低。

新生儿心脏的传导系统未发育成熟，特异性波型不易引出；NICU 电子设备干扰心电信号；导联接头松动、无效的电极连接；哭闹时心率、心电波形变异大。这些影响因素都会降低心电监护仪辅助定位技术的应用效果。本研究中，有5例患儿经术后胸部X 线检查证实PICC 尖端准确在位，但经反复调整仍然不能够导出特异性P 波及QRS波，考虑导致该“假阴性”结果与上述因素有关。因此开展心电监护仪辅助定位时应避免周围存在诸如无线电设备、超声探头、除颤仪、手机等影响心电信号的设备；置管操作时确保导联线连接完好，避免牵拉过紧或缠绕在一起，并保持新生儿处于安静状态。

综上，与经上肢静脉行PICC 置管类似，床旁心电监护仪辅助定位技术亦可应用于新生儿经下肢静脉行PICC 置管，技术本身安全、便捷，与胸部X线定位结果具有高度一致性。通过在置管过程中实时定位并调整导管尖端，提高了置管一次性成功率，有效减少了因反复调整导管位置、反复穿刺置管及辐射暴露带来的损伤。期待更多大样本研究进一步证实本研究结论。