慢性萎缩性胃炎浊毒蕴胃证相关症状初步研究※

毛宇湘 刘启明 杜朋丽 李佃贵△ 刘小发 陈艳哲 田亚欣

(1.河北省中医院脾胃病科，河北 石家庄 050011；2.河北中医学院研究生学院2020级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一种胃黏膜组织发生固有腺体萎缩的胃癌前疾病，目前公认的其发展为胃癌的进程大致为“萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—胃癌”[1]。因此，及时控制CAG进展可大大降低胃癌的发病率。CAG是目前公认的难治性疾病，西医主要采用抑制胃酸分泌、控制细菌感染、内镜下手术(内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术)等方法治疗，但无法从根本上逆转胃黏膜的萎缩性病变，并且易发生耐药及不良反应[2]。近年来，中医药在治疗CAG方面积累了丰富的经验，不仅能有效改善临床症状，而且在一定程度上还能延缓或逆转萎缩，提高患者生活质量，降低胃癌的发生率。

在中医治疗方面，各医家在长期的临床实践中形成了各自的理论体系，从不同的角度形成了不同的辨证方法，并从自身认识和经验总结用药，在经方的基础上衍生经验方和自拟方，在治则上不尽相同，但都有一定的临床疗效[3]。由于CAG临床表现多样，病程长短各异，病情轻重不同，并且统一的辨证分型形成较晩，这就使得各医家常根据自己的临床经验，形成了不同的辨证论治方案。国医大师李佃贵教授用“浊毒”理论指导治疗CAG，并验证了化浊解毒中药治疗CAG的有效性[4]，取得了阶段性成果。本研究广泛搜集古今文献，并根据李佃贵教授对CAG浊毒蕴胃证相关症状的指导性意见，结合运用德尔菲(Delphi)法开展CAG浊毒蕴胃证相关症状专家调查，研究对CAG浊毒蕴胃证有诊断价值的相关症状，对CAG的辨证论治具有重要意义，总结分析如下。

1 CAG的辨证

中医学的特点是在辨病的基础上辨证，根据不同证型采取不同的治疗措施。目前，中医学对CAG的辨证分型尚未完全统一。2017年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[5]将CAG分为6个证型，即肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)、脾胃湿热证、胃阴不足证及胃络瘀血证。国医大师徐景藩教授将CAG分为中虚气滞证(脾胃气虚证)、胃阴不足证和肝胃不和证3个证型[6]。夏军权教授认为，CAG的发病基础为脾胃虚弱，热毒、血瘀互结，主要证型为脾胃气虚、脾肾亏虚、胃阴不足、气滞痰凝及寒热错杂型[7]。单兆伟教授临证治疗CAG时，将其分为脾胃气虚、湿热中阻、瘀血停胃及胃阴不足4个基本证型[8]。朱方石教授认为，CAG以脾气虚证和胃阴虚证为常见证型[9]。《医碥·五脏配五行八卦说》载“脾脏居中，为上下升降之枢纽”。《灵枢·平人绝谷》云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。五脏安定，血脉和利，精神乃居。”纵观以上关于CAG的病机和证型特点，无论何种病机，都能引起脾胃升降功能失常而不能输布气血津液滋润濡养脏腑经络，胃黏膜腺体亦失去濡养，痰浊、瘀血等有形实邪壅于中焦，又进一步加重了气滞。气滞、痰浊、血瘀三者相互胶结，日久不解，蕴积中焦，化生浊毒。浊毒既成，胶固难解，迁延难化，进一步阻滞气机，影响脾升胃降，并与气滞、痰浊、血瘀共同为患，不仅耗气伤阴，更阻胃络，缠绵难愈，致胃黏膜、腺体萎缩加重，出现肠上皮化生等。因此，李佃贵教授根据浊毒的致病特性及其在CAG发生发展过程中的核心作用，提出了浊毒蕴胃证是CAG的重要证候。

2 CAG从浊毒论治

张伟健等[10]基于中医传承辅助平台分析国医大师治疗CAG病案处方中的证候要素，结果显示，154例CAG患者中，出现频次最高的证型为肝胃不和证(31.43%)，其次分别为浊毒内蕴证(28.57%)、胃阴不足证(27.14%)。在CAG发生发展的过程中，浊毒蕴胃的状态尤为重要，治疗时当以化浊解毒为基本大法。

“浊”最早的含义是浊气，《金匮要略》说“清邪居上，浊邪居下”，是指浊邪。《杂病源流犀烛》提出“浊病之原，大抵由精败而腐者居半”，指出了产生浊邪的原因。现代医家大多认为浊与湿相同，然湿轻而浊重，积湿而成浊，湿易祛而浊难除。《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓。”即“毒”为邪之甚。浊邪黏滞，结滞脉络，易阻塞气机，缠绵日久，耗气伤正；毒邪性烈善变，易化热伤阴，腐蚀气血。浊毒之病理特性，胶固难解，致病广泛、怪异、缠绵难愈、变证多端，甚至转为重症、坏病。浊毒与湿邪不同，浊毒包含了浊性和毒性，湿邪不具有毒性；浊毒与其他毒邪也不同，浊毒除了具有毒性之外，还有浊性；浊毒与湿邪、热邪、痰浊、瘀血等皆有联系，但其是在原有病邪基础上化生，从而保留了原病邪的特点，又有浊毒的暴戾性、迁延性、顽固性、正损性等特点[11]。

李佃贵教授在长期诊治CAG过程中，研读经典，汲取学术精华，提出“浊毒”理论，认为浊毒既是一种对人体脏腑及气血阴阳造成损害的致病因素，也是机体内产生的代谢产物不能及时排出，积于体内而化生的病理产物[12]。积滞不消，气血津液输布失常，久而生浊，郁而化热，热甚生毒，此浊毒为人体的病理产物；浊毒既影响脾胃气机升降，又可煎灼胃阴，胃失濡养，浊毒相并，瘀阻胃络，因此，浊毒又是一种致病因素。李佃贵教授认为，感受外邪(特别是幽门螺杆菌)，饮食不节，忧思恼怒，肝郁气滞，损伤脾胃，导致气滞、血瘀、痰阻俱生，日久化生浊毒，浊毒蕴胃，壅滞中焦，气滞血阻，终致CAG。浊毒蕴胃为CAG的关键病机，临床治疗应以化浊解毒为先，并灵活配伍化湿、活血、疏肝、滋阴之品，疗效确切。

3 CAG浊毒蕴胃证相关症状

浊毒侵犯人体后壅滞胶结日久导致体内“浊毒化”的过程，形成了浊毒蕴胃证特有的临床表现。李佃贵教授在多年的临床研究中总结出CAG浊毒蕴胃证主要表现为：胃脘胀满、痞闷或疼痛，缠绵难愈，纳呆，头身困重，倦怠乏力，口干、口苦、口黏腻，烧心、反酸，面色晦浊，小便短赤不利，大便黏腻，排便不爽或大便干，舌红、黯红或紫红，苔黄腻、黄厚腻，脉弦滑、弦细滑、弦滑数、弦数。李佃贵教授提倡“衷中参西”，并指出“胃镜”“病理”皆为中医望诊的延伸，在临证时应舌象、脉象、胃镜结果互参，根据《内经》“有诸形于内，必形于外”的原则，结合微观辨证。CAG患者胃镜下可见胃黏膜萎缩变薄，血管隐现，腺体萎缩，同时又可见胃黏膜呈颗粒状或结节状突起，与浊毒蕴胃证的病机相合，如此便能更准确地把握CAG的本质[13]。

Delphi法是指广泛征求专家的匿名意见，经过多次交流和修正，使专家的意见趋向一致，最后根据专家们的综合意见，对研究对象做出预测和评价的方法，具有匿名性、信息反馈性和对结果进行统计分析等基本特点[14]。问卷调查的对象均为对CAG擅长的临床专家，精通中医脾胃病，具有高级职称和长期临床工作经验。遴选专家时，需同时考虑到专家分布的地域性，使专家意见更具广泛性。专家问卷调查表的设计是在依据循证医学原则和 Delphi 法的前提下，结合文献研究及现有的CAG相关指南，并通过课题组讨论形成，对专家进行问卷调查以进行各症状(即参评因子)的统计筛选。专家调查问卷涉及的参评因子的评价办法：有诊断价值、不确定是否有诊断价值、无诊断价值，分别赋予 2、1 和 0 分。Delphi法流程图见图1。

图1 Delphi法流程图

课题组在2020年6月启动此项调查研究工作，邀请了来自河北、北京、天津、山东的26位脾胃病专家对CAG浊毒蕴胃证的备选症状进行诊断价值和辨证意义的判断，研究CAG浊毒蕴胃证的症状。通过有效回收率来表现专家参与本工作的积极性。本研究发放调查问卷26份，回收问卷26份，有效问卷26份，问卷有效回收率100%，表明专家的积极性高。依据专家认为对CAG浊毒蕴胃证有诊断价值的症状排序如下：胃脘胀满26、苔黄厚腻22、口黏腻20、口臭20、排便不爽20、烧心18、纳差18、面色晦浊18、呃逆16、脉滑16、脉沉16、胃脘疼痛16、反酸16、嗳气16、呕吐16、早饱16、舌紫黯16、苔黄腻16、脉弦16、胃脘嘈杂14、恶心14、厌油腻14、肢体困重14、苔薄黄14、面色萎黄14、口酸14、里急后重14、腹泻14、消瘦14、脉数14、肛门灼热14、口甜12、便秘12、尿黄赤12、善食易饥12、舌黯红12、咽痛12、胸闷12、舌红12、失眠12、口干10、口苦10、咽部异物感10、肥胖10、胁痛10、气短8、畏寒8、心烦8、心悸8、疲乏8、头重8、多梦6、牙龈肿痛6、脉细2。

专家认为对CAG浊毒蕴胃证不确定是否有诊断价值的症状排序如下：尿黄赤10、肥胖10、口苦8、舌红8、脉细8、脉弦8、咽痛8、胁痛8、心悸8、头重8、苔薄黄8、里急后重8、舌黯红7、嘈杂6、呃逆6、厌油腻6、肢体困重6、口甜6、肛门灼热6、胃脘疼痛6、胃脘嘈杂6、反酸6、善食易饥6、恶心6、口酸6、脉数6、胸闷6、舌紫黯6、苔黄腻6、牙龈肿痛6、呕吐5、烧心4、纳差4、口干4、口黏腻4、便秘4、脉滑4、脉沉4、咽部异物感4、心烦4、多梦4、胃寒4、失眠4、疲乏4、腹泻4、面色晦浊2、畏寒2、苔黄厚腻2、嗳气2、早饱2、口臭2、气短2、面色萎黄2、排便不爽2、消瘦2。

专家认为对CAG浊毒蕴胃证无诊断价值的症状排序如下：气短16、畏寒16、脉细16、多梦16、心烦14、疲乏14、牙龈肿痛14、咽部异物感12、口干12、头重10、消瘦10、便秘10、失眠10、心悸10、早饱8、胁痛8、胸闷8、口苦8、嗳气8、面色萎黄8、腹泻8、口甜8、善食易饥8、舌黯红7、厌油腻6、胃脘嘈杂6、口酸6、咽痛6、肢体困重6、肥胖6、肛门灼热6、舌红6、脉滑6、脉沉6、脉数6、恶心6、呕吐5、胃脘疼痛4、面色晦浊4、尿黄赤4、舌紫黯4、苔黄腻4、呃逆4、反酸4、烧心4、纳差4、口臭4、里急后重4、排便不爽4、苔薄黄4、口黏腻2、苔黄厚腻2、脉弦2。

4 小结

目前对于CAG的辨证分型，由于研究者认识角度的不同，其总结出的临床证候也不尽相同。综合26位脾胃病专家及李佃贵教授的意见，初步探讨CAG浊毒蕴胃证的症状。主症：①胃脘胀满、疼痛或嘈杂；②烧心，反酸；③嗳气，呃逆，恶心，呕吐。次症：①早饱，厌油腻，纳差纳呆；②口干口苦，口黏口臭，口酸；③面色萎黄或晦浊；④肢体头身困重，倦怠乏力；⑤里急后重、腹泻或排便不爽。舌象：舌红、黯红、紫红或紫黯，苔薄黄、黄腻或黄厚腻。脉象：脉弦滑、细滑、滑数、弦数。证型确定：主症2项以上和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象。这是探索CAG浊毒蕴胃证相关症状的初步结果，然现阶段的研究仍不完善，需要今后进一步系统的研究，期待有关专家的指导与研究，对其补充完善，形成标准，使其在临床工作中发挥应有的作用。

中医理论是不断发展和创新的，作为中医理论体系中的独特组成部分，“浊毒”理论来源于临床实践，从而指导临床实践。当今社会发展迅速，物质丰富，生活方式发生了巨大的变化，随之而来的出现了多种新的疾病。CAG浊毒蕴胃证就是李佃贵教授根据新时代人群的发病特点提出的，探索CAG浊毒蕴胃证的相关症状有利于促进临床研究和学术推广，尤其在临床辨证分型和诊治规范上能起到较好的指导作用，对降低胃癌的发病率和病死率具有重要意义。