《“十四五”国民健康规划》中健康生活水平领域的组态效应——基于清晰集定性比较分析(csQCA)的研究

尹 浩，赵鲁南，于 杰，田开月

前言

2022年国务院办公厅印发关于《“十四五”国民健康规划》的通知(以下简称《规划》)，对2015年至2020年以来“十三五”时期我国国民的健康水平进行宏观上的统计分析，并提出2020年至2025年五年的国民健康水平要求。在习近平新时代中国特色社会主义理论的指导下，形成具有中国特色的医疗卫生服务体系，使得我国“健康中国”“体育强国”“全民健身计划”等战略更优化更高质量的来完成。《规划》涉及健康水平、健康生活、健康服务、健康保障、健康环境、健康产业6个相关领域，其中健康水平下设有6项指标，包括预期寿命、孕产妇婴儿儿童死亡率、慢性病死亡率等，健康生活下设有居民健康素养、体育锻炼人数、吸烟率3个主要指标。《规划》在具体指标中给出了具体期望值，即到2025年所要达到的具体成效。研究采用清晰集定性比较分析法来对健康生活水平的各个指标进行研究，明确任务指标实施优先级，结合国民健康领域中的具体案例探究提高国民健康生活水平的实现路径，以期为高质量实现《规划》提供思路。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究从国家体育总局官方网站中搜集涵盖全民健身、健康水平、青少年体育参与的12个案例；从国家医学中心等官方网站媒体中获取我国今年来重大公共卫生事件6个案例，以上述案例作为研究对象。通过将研究对象与健康生活水平指标之间进行定性分析，来探究实现提高国民健康生活水平的具体路径。

1.2 研究方法

定性比较分析法(QCA)是一种基于布尔代数的整体层次上的组态分析方法，其可以从组态集合中探讨多种因果关系可能产生的复杂社会现象，具体分为三种类型：清晰集定性比较分析(Clear set qualitative comparative analysis，csQCA)、多值集定性比较分析(Qualitative comparative analysis of multiple value sets，mvQCA)、模糊集定性比较分析(Qualitative comparative analysis of fuzzy sets，fsQCA)。本研究选用清晰集定性比较分析(csQCA)作为核心研究方法，其只能适用于二分类的条件变量，通过将条件变量转换为“0”或“1”的二分变量，随后借助fsQCA3.0软件进行定量的分析，并结合产生的研究结果进行定性的总结，进而其适用于社会科学领域中的各种社会现象研究。布尔代数公式是QCA分析方法的基础，采用布尔公式进行运算的表达(在进行前因条件的组合时“*”代表“and”“和”，“+”代表“or”“或”，“→”表示“导致”，例如X*Y+X*Z→H，译为X和Y两个条件同时存在或X和Z两个条件同时存在都会导致H事件的发生)。

在社会学现象之中，定性比较分析法应用开始逐渐深入，伴随社会主义现代化程度的不断加深，人民在精神与物质方面的要求不断提高，国民健康生活水平关乎着人民最本质的利益。国民健康生活水平的影响是多方面的，各个因素之间相互影响共同作用，各个因素之间并不是孤立存在的，一个影响因素的作用可能导致使得整体内部因素的发生调动，探求《规划》中健康生活水平的相关作用因素及其组态效应是实现国民健康水平提高的一条新路径。

2 研究结果分析

2.1 案例选择

本研究从国家体育总局、国家医学中心等官方平台网站中网罗搜集了18个关乎国民健康生活水平的发展案例，案例涵盖了《规划》中的具体内容指标，这些案例每个都可以在以上官方平台网站上获取完整的参考资料，这确保了案例资料的可获得性与案例数量的适中性。每一个案例间均有着足够明显的异质性，案例择选上符合QCA中小样本研究要求。18个案例中有12例来自国家体育总局官网平台，6例选自国家医学发展中心，可信度较高。将各个案例按时间的先后进行排序并编号(表1)。

表1 18个研究案例信息表

2.2 变量的选择与说明

将条件变量的选择是定性比较分析展开的第一步，其包含着导致结果产生的所有前因条件，但是条件变量的选择需要有一定的范围和数量的限制。这是由案例数目对条件变量的局限性所在。因此，条件变量的数目应该与案例数目成一定比值，Marx在探究这两者间的关系时提出4个条件变量的QCA模型应该至少有12个案例，5个条件变量的至少有15个案例。因此，对于研究选取的18个案例分析，研究将条件变量的选择控制在4～6个。

根据《规划》中所涉及的人民健康生活水平的具体指标，研究选择将影响健康生活水平的前因条件变量确定为居民健康素养水平(RHI)、国民体育锻炼参与度(NPP)、重大慢性病死亡率(DCD)、婴幼孕死亡率(IMR)、人均预期寿命(ALE)五个。并对以上相关前因变量进行赋值，采用二分法的赋值方式，“1”表示存在、出现，“0”表示的是缺失、不存在(表2)。

表2 条件变量赋值表

结果变量的设定上主要从两个维度进行考量，一是促进国民健康生活水平的提升，二是阻碍国民健康生活水平的提高。促进国民健康生活水平的提升可以群众体育参与度、寿命增加等方面来判定，阻碍国民健康生活水平的表现有居民健康素质、身体素质的下降，死亡率的上升来显现。

2.3 单项条件变量的必要性分析

对单个前因条件变量进行必要性分析是定性比较分析的第一步，其可以明确是不是单个前因变量对结果变量产生主导因素，如若不是结果变量的必要性条件，便可以推断出影响结果变量的因素间存在组态效应，即是若干要素共同产生作用导致结果的出现。相关研究认为条件变量一致性达到0.9且具有一定的覆盖度则认为该条件是必要条件，对各变量进行一致性和覆盖度检验得出下表(表3)。

表3 国民健康水平发展的必要条件检验

从上表中得知，在促进国民健康水平发展因素之中，国民健康素养水平高的一致性大于0.9，说明国民健康素养水平这项前因变量是促进国民健康水平发展的必要条件；在阻碍国民健康水平发展的影响因素之中，国民健康素养水平低、人均预期寿命缩短两个前因变量构成了阻碍其发展的必要条件，说明以上两者在阻碍其发展的路径中都有两种因素的存在。

2.4 真值表构建

对18个案例进行赋值编码整合后，经软件运算得到相应的真值表，真值表经软件运算如下表所示(表4)。原始一致性(raw consist)是指运算结果与原始案例的契合程度，有偏的一致性(PRI consist)意思是此种路径的组态是否契合与结果变量的，即该条件是否促进国民健康生活水平的提高，一般值大于0.5可认为是在这个路径中的必要条件。

表4 18个案例条件组态真值表

2.5 组态分析

通过对真值表进行下一步的组态分析，运用fsQCA3.0软件展开标准化分析，将数据所采用的一致性阈值设置为默认的0.8，即高于0.8的数值将被认为有可能发生的事件。随后得到国民健康水平实现的路径方案，便是运算的简单解、中间解与复杂解。研究选用复杂解作为案例的解释最佳解，因为其所运算得出的路径可以将前因条件变量与结果变量之间的关系反应得更加充分，并且可以排除反事实的路径解。以下通过表5对提升健康生活水平的路径进行论述。

表5 促进国民健康生活水平发展的条件组态路径

表5为复杂解路径，通过复杂解的路径中可以看出复杂解的解释覆盖度(solution coverage)为1，表明解覆盖了研究所设计的18个案例，且18个案例都有着路径来被解释。解的一致性(solution consistency)为0.833，表明分析有效，各条路径解的一致性均大于临界值0.5表明路径是可行的，具有较高的解释力度。

通过软件分析得出了4种组态路径来实现国民健康生活水平的提高，就以上四种路径进行分析。第一条解释路径～RHI*～DCD*～IMR*～ALE，此条路径的原始覆盖程度为0.667，证明此条路径可以解释样本案例之中所含66.7%的案例。由表2赋值解释为在国民体质健康水平良好，健康意识强烈、国民体育参与程度较高、重大慢性病死亡率进一步下降、国民人均寿命增加的情况下，国民健康生活水平能得到上升。此种路径是一种常态化路径，体现出在实现社会主义现代化建设的过程中党和国家始终以人为本的态度和决心。案例A14中国中医科学院广安门医院的“体医融合”、A18我国超一半人携带幽门螺旋杆菌这两个案例印证了此种路径，“体医融合”对提高人们生活质量、提升大众体质健康水平有着深层次的驱动作用力，对疾病治愈率康复率有着提升的效果，以体育来促进身体健康的关口向前挪动，使疾病发生的概率后移；我国超一半的人携带幽门螺旋杆菌信息的发布可以提高人们的健康意识，从而达到预防大于治疗的理念传播。

第二条解释路径RHI*NPP*～DCD*～IMR，其解的原始覆盖度为0.533，表明可以覆盖53%的案例分布，其唯一覆盖度为53%，说明研究案例中约有53%的案例是其唯一覆盖的路径。实践路径表述为在重大慢性病死亡率不变、婴幼孕死亡率不变的情况之下，国民体质健康水平良好，健康意识强烈、国民体育参与程度较高地完成可以促进国民健康生活水平的上升。此条路径表明我国重大疾病死亡率以及婴幼孕的死亡率在极低位的情况之中，需要着重提升大众的体育参与度和健康意识，这是主要的任务。案例A8第十个“全民健身日”的举办、A9鲁豫晋等地启动“百城千村”健身气功交流展示系列活动、A10全国青少年体育冬夏令营等案例符合此种路径。“全民健身计划”的实施通过媒体的扩大效应在全社会形成广泛的影响，旨在促进全民健康意识水平的提高；各种群众体育活动的举办，体育组织深入民间的宣传，可以发动基层大众的体育参与激情。

第三条实践路径～NPP*DCD*IMR*～ALE，其解的原始覆盖度为0.133，表明可以覆盖13%的案例分布，其唯一覆盖度为13%，说明研究案例中约有13%的案例是其唯一覆盖的路径。此种实践路径可以达到提升国民健康水平的效果，但是实践之中所对应的案例较少。具体的含义表述为在国民人均寿命达到稳定状态，重大慢性病死亡率进一步下降，婴幼孕死亡率进一步下降时，即使国民体育参与程度较低、不积极，也可以使得健康生活水平得到提高。这里体育参与意识的下降表现为其他方面，诸如良好生活习惯的形成。案例A3宁夏海原乡村篮球赛的职业化、A17第四轮全国艾滋病综合防治示范区片区工作会，属于此种路径。通过篮球职业化达到带动相关体育产业的发展，使得人民生活上的物质水平提高，再反哺投资体育事业，促进体育运动的发展，既达到了丰富人们的物质生活水平，又可以提升人民的健康；通过对艾滋病防范意识的宣传，使得重大传染病发生的概率在社会面中处于低位水平，这是对人们健康思维意识的培养，不仅是体育方面，体育作为提升人们健康生活水平的一种方式需要和各种良好的生活习惯相结合。

第四种实践路径为RHI*NPP*DCD*IMR，这种解的原始覆盖度为0.267，表明再提升健康生活水平的案例中有26.7%的案例得到覆盖，其唯一覆盖度为0.267，说明研究案例中约有26%的案例是其唯一覆盖的路径。实践路径具体表述为在不考虑人均预期寿命因素影响的情况之下，国民体质健康水平良好，健康意识强烈、国民体育参与程度较高、重大慢性病死亡率进一步下降、婴幼孕死亡率进一步下降将会促进国民健康生活水平的提高，在此种路径作用下，人均预期寿命自然也会增加。案例A5第三届全国老年人体育健身大会组委会全体会议的召开、A12医护人员科学健身18法等案例印证此种路径，老年人体育的发展最终目的是促进老年人身体疾病发生的概率，避免因各种疾病造成寿命的减少，通过健康意识水平的提高、体育锻炼参与的上升、慢性病发生概率的下降，会对老年人产生延年益寿的健康效应，使得整体平均寿命的提高。

3 研究结论与建议

3.1 研究结论

3.1.1 研究基于《规划》中的具体指标来探究影响国民健康生活水平的具体作用路径，分析了促进国民健康生活水平提升的条件因素和组态路径，研究结果表明单独的居民健康素养水平、国民体育锻炼参与度、重大慢性病死亡率、婴幼孕死亡率、人均预期寿命要素并不能提高国民健康生活水平，多因素之间的组合共同作用才能达到《规划》的目的。

3.1.2 研究通过组态分析得到了四种实践路径来提升国民健康生活水平，分别是“国民体质健康水平良好，健康意识强烈、国民体育参与程度较高，重大慢性病死亡率进一步下降，国民人均寿命增加”“重大慢性病死亡率不变，婴幼孕死亡率不变，国民体质健康水平良好，健康意识强烈、国民体育参与程度较高的完成”“国民体育参与程度较低，重大慢性病死亡率进一步下降，婴幼孕死亡率进一步下降，国民人均寿命达到稳定状态”“国民体质健康水平良好、健康意识强烈，国民体育参与程度较高，重大慢性病死亡率进一步下降，婴幼孕死亡率进一步下降”。

3.1.3 各种实践路径之间单独存在，作用效果有着相同的效用，其之间具有可替代性，都可以达到提高国民能健康生活水平的目标。

3.2 研究建议

研究对于《规划》的具体执行有着重要的指导价值，根据研究结果提出相关建议，旨在为《规划》的实施提供参考。

3.2.1 国民健康素养指标作为国民健康生活水平发展的必要条件而存在，在实施《规划》的过程中注重此项指标会对整体国民健康素质起到重要作用。在思想认知层面，提高群众健康理念的认知，转变成为良好的生活方式，积极参与体育锻炼；在外部健康调控上加强疾病防治的干预，确保国民健康素养较“十三五”时期有着更深层次的优化。

3.2.2 注重多因素结合的组态效应在《规划》实施中的重要作用。在提高群众整体健康的基础之上要考虑多个条件之间组合，监健康意识水平的提高有利于促进公民体育参与度，进而降低慢性病的发病率等一系列的连锁反应。

3.2.3 在重大慢性疾病死亡率、婴幼孕死亡率处于极低水平波动之下，应通过提升国民体质健康水平，健康意识使其前端发生意外的概率降低。