脑卒中病人发生创伤后应激障碍预测因素的研究进展

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)是一种严重的精神疾病，可在重大创伤事件后发展，通常导致慢性病程和严重的功能障碍，会对当事人的工作、生活造成严重的影响，甚至出现各种严重的躯体症状

。由于其共病率及自杀率高的特点，PTSD越来越受到人们的重视

。脑卒中作为目前世界上致残率最高的一种慢性疾病

，因其发病急和病情重，给病人的身心健康带来极大的危害和负面影响

，导致易患PTSD

，发病率3%～37%

，将严重地影响其治疗，包括长期服用药物的依从性，同时也可能增加再发性脑卒中或其他严重的心血管事件的危害和风险

。然而目前，国内有关脑卒中PTSD相关研究尚处于起步阶段，相关研究较少，仍有待进一步探究。本研究主要从我国脑卒中创伤后病人PTSD的发生率、评估工具、预测影响因素和管理的现状等几个方面展开了深入的研究和综述，以期提高我国临床医护人员对脑卒中病人PTSD的了解和认知，促进我国脑卒中PTSD治疗相关研究工作的开展，并为建立有效的脑卒中预防与管理措施方案提供参考依据。

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1 PTSD的概述

PTSD泛指创伤病人在其中遭受过严重的精神创伤或在其中经历过重大的社会生活和精神心理伤害事件之后所可能产生的一种具有延时性的在精神上的病理学应激反应

。所谓强烈的社会精神创伤或者重大的生活灾难性事件，就是泛指任何人都经历或亲眼见证威胁和影响到整个人类健康和生命的灾难性事件，包括地震、海啸、台风等突发性自然灾害，或战争、车祸、恐怖事件、被抢劫等人为创伤，以及持续性的恶性刺激。随着对PTSD研究的深入

，应激事件不仅只是包括以上自然灾害或其他人为创伤，部分病人患有癌症、骨折、急性冠状动脉综合征、脑卒中等也可导致PTSD的出现

。PTSD的核心症状有4组

，在体验、回避、认知和心境方面的消极改变以及警觉性增高。

2 脑卒中后PTSD发生率

关于脑卒中PTSD发生率，目前众多研究结果并不一致。相关研究表明，脑卒中后普遍存在抑郁、焦虑和PTSD，其发生率为25%～33%

。另一项Meta分析结果发现，脑卒中后PTSD的发生率约为25%，然而在队列研究结果中发现，其发生率为4%～37%，2项研究的发生率有显著差异

。结合以往文献的回顾分析表明，这些发生率的差异可能是由于脑卒中类型及测评指标不同所致

。尽管目前对于脑卒中幸存者中PTSD的识别率有所增加，但脑卒中后PTSD的原始发病率结果并不详。不同研究的发病率结果不同，分别有4%

、10%

、18%

、30%

，有的甚至高达37%

。为了解释这种显著的变异性，一项关于脑卒中和短暂性脑缺血(TIA)发作幸存者的Meta分析报告发现，每4例病人中就有1例在脑血管事件后1年内出现明显的PTSD症状，其发生率远高于一般人群中PTSD的患病率

。由于脑卒中的病因在症状的严重程度和性质方面对病人的影响不同，因此这些亚型可能会以不同的方式使病人易患PTSD。不同研究之间，如样本量、纳排标准、操作性或PTSD定义的不同，均可对脑卒中后PTSD发生率产生影响。

3 脑卒中后PTSD的评估工具

PTSD通常在脑卒中创伤事件首次发生3个多月后就会出现，但也很有可能是在事发后数个月甚至数十年内延迟了病情的发展，对脑卒中病人PTSD情况进行准确、迅捷地诊断和评估，可以有效地帮助诊断和甄别高危人群，及时做好早期的预警和干涉治疗，有利于脑卒中病例的预后和其社会机体功能恢复。目前，国际上广泛应用于脑卒中病人PTSD的筛查和评价工具主要可以划分为2类，筛查测试量表和结构化访谈。

结构式访谈一直被人们普遍认为是一种PTSD诊断金标准。部分临床研究工作人员在临床量表模型筛查的研究基础上，进行了多种结构化的重点临床病例采访用来进行甄别和准确筛选，找出了临床重点关注并早期治疗干预的高危重病人。临床心理采访诊断评定通常由一些较具有丰富经验的心理临床咨询心理学家或者心理医师组织实施，具有严谨的操作过程和质量标准，实施比较复杂，但由于它们的诊断准确性相对比较高，目前已经在很多新的临床心理检测和医学诊断中被广泛应用采纳。此类诊断访谈中，使用最多的类型是第4版《精神病学疾患诊断和统计手册》的数据结构化和在临床诊断访谈中的数据统计量表(Structured Clinical Interview For DSM-IV Dissociative Disorders，SCID-D-R)。结构性的临床访问常和筛查测试量表共同使用，能够对病人的症状有完整全方位地了解。

瑞士的一项研究发现，年龄与轻度中风后的PTSD症状不相关

；另一项英国对脑卒中病人的研究同样发现，年龄与随访时PTSD症状的发生率或严重程度之间没有相关性

；一项针对出院后3年蛛网膜下腔出血病人(SAH)的研究也发现，有无PTSD症状的两组病人年龄并没有显著差异

。然而，也存在其他研究与这些结果相冲突。相关研究在对曼哈顿北部和布朗克斯脑卒中病人的大型数据分析结果发现，患有PTSD的病人的平均年龄比没有患PTSD的病人小7岁

。在对短暂性脑缺血发作病人的分析中，发现年龄分布在有无PTSD的病人之间没有显著差异，但逻辑回归模型结果显示年龄是PTSD症状的重要保护因素，老年脑卒中病人患有PTSD的可能性较小

。因此，年龄是脑卒中后PTSD的发展保护性因素，年龄越小，越易患PTSD。

筛查测试量表大多较为简短，操作简便易行，便于在特定人群中开展快速、大范围筛查。这类量表虽不能准确诊断PTSD，但可提供PTSD的严重程度和频率。随着研究不断深入，国外研究者已经研发多种较为成熟的PTSD的测评工具，现应用于测量脑卒中病人PTSD的量表主要有修改版的PTSD症状自评量表(Modified PTSD Symptom Scale-Self Report，MPSS-SR)、临床医生使用创伤后应激障碍量表(Clinician-Administered PTSD Scale，CAPS)、创伤后诊断评定量表(Post-traumatic Diagnostic Scale，PDS)等

，上述量表均被证实具有良好的信度与效度，可为我国脑卒中病人PTSD研究提供可靠的测评工具。

4 脑卒中后PTSD的预测因素

针对旅游风景区的垃圾产生与之相关联的因素，我们考虑人群因素为最主要的产生源，其中人群因素分为游客、管理人员和常住居民三大类[3]。对于管理人员和常住居民，因其流动性比较弱，可以考虑其不变动，产生的垃圾量确定为一个固定值；对于游客，因其属于流动人群，所以导致它的流动性强，因此，它是景区垃圾产生的不确定人群，它的任一变化都将会引起景区垃圾产生量变化[4]。根据景区垃圾的产生源，我们可以得出景区垃圾主要集中于人员密集度比较大、游客停留时间较长和景区服务设施较好的区域[5]。

鉴于PTSD复杂的病因，本研究回顾了人口统计变量(年龄和性别)、心理以及社会经济等变量，希望未来对这些关系的调查可以更清楚地阐明脑卒中诱发PTSD的机制。

4.1 年龄

农作物要想高产稳产，必须采取科学有效的施肥措施。施肥的方法和阶段因农作物种类的不同而不同。所以，科学合理的对农作物进行施肥，对促进农业生产和农村经济发展具有举足轻重的作用。

4.2 性别

随着科技进步和产业发展，国内外的食品工业部分己形成完整的产业体系，初步具有高度的集约化、规模化及现代化水平。而青海省藏羊肉产业则还处于羊肉生产较为分散、加工条件较落后以及销售体系不完善的状态。大多数企业以屠宰加工为主，进行精深加工及羊副产品综合利用的企业很少。在人们追求绿色食品以及食品追溯源头逐渐盛行的市场背景下，建立覆盖养殖、屠宰、冷藏储运及加工等环节的完整产业链，提高羊肉加工业的集约化、规模化及现代化水平，已经成为藏羊肉加工业的发展趋势[12]。

有研究显示，一般女性患PTSD的风险高于男性，其终生患PTSD率高于男性的2倍

。尽管性别是最常研究的相关因素之一，但关于性别是否会影响脑卒中后PTSD的发展，研究结果仍存在很大争议。相关文献表明，脑卒中后女性比男性患PTSD风险大。一项对脑卒中和TIA发作幸存者的大型数据分析结果发现，PTSD一致症状的病人，其女性人数是男性的2倍以上

。但另一项研究发现，在脑卒中幸存者中检查的所有医学和社会人口学变量中，只有性别与PTSD症状或随访诊断相关

。然而，在其他一些研究中，性别和脑卒中后PTSD是独立变量

。

4.3 心理因素

脑卒中后PTSD心理预测因素的研究，最常见的包括负面认知评估、适应不良的应对、述情障碍和回避。许多研究表明，功能失调的应对策略与PTSD症状的严重程度存在相关性

。有研究表明，负面认知可影响脑卒中后的心理健康

。特别是在脑卒中后PTSD中，认知评估可以预测症状，因此更大的负面创伤评估会导致更多的PTSD症状

。另一项研究表明，对自我和世界的负面认知与脑卒中后PTSD症状的严重程度之间存在显著相关性

。这些发现表明，负面认知评估对脑卒中后PTSD发展具有一定预测价值。另一个可能影响脑卒中后PTSD的是应对策略。适应不良的应对策略是个人应对压力和逆境的方式，这些压力和逆境适应性差，并与倦怠、抑郁和焦虑相关。尽管很少有研究专门研究脑卒中人群的应对策略，但一项研究表明，适应不良的应对策略可预测脑卒中后的PTSD症状

。此外，述情障碍也被发现与脑卒中后PTSD相关。在一项前瞻性研究中，基线时的述情障碍可预测后续症状的严重程度

。基于目前研究存在样本量小和随访时间不一致的问题，以上研究的结果有待商榷，需要未来进一步完善相关研究。

4.4 社会经济状况

目前，有关社会经济变量包括收入、教育水平、种族等与脑卒中后PTSD之间的关系难以阐明。在纽约哈莱姆进行的一项研究中，教育水平和失业状况可以预测脑卒中后PTSD的发生

；在瑞士日内瓦的一项研究中，教育水平低于脑卒中后PTSD症状的发生相关

；但其他相关研究并未显示出这种研究结果

。此外，失业与脑卒中后PTSD之间的关系可能会受到脑卒中严重程度的影响，严重的脑卒中会影响其就业，进一步会诱发病人的应激障碍反应。预测脑卒中后PTSD的稳健社会经济变量尚未完全确定。

4.5 脑卒中类型

考虑到症状表现、发病率、脑卒中的病因来源、出血性或缺血性，可能不同程度地使个体易患PTSD。虽然没有专门解决这个问题的大型分析，但有一些研究检查了SAH以确定更具体的预测因素。在一项针对SAH病人的前瞻性队列研究中，随访时的睡眠和疲劳指数与更严重的PTSD症状高度相关

。对类似样本的一项研究发现，恐惧(特别是对SAH复发的恐惧)与经历PTSD症状高度相关

。这些发现表明，存在与脑卒中后PTSD相关的出血性脑卒中的特定因素；这些确定的因素是否是SAH独有的还是与更多的脑卒中亚型相关，还有待观察。

5 脑卒中后PTSD的治疗方法

目前，关于在急性医疗事件后发表了很多有关PTSD的文献，但关于脑血管病因治疗指南却很少发表

。脑卒中后病人发生抑郁症较常见

，但针对脑卒中后PTSD的心理干预研究甚少。一项对缺血性脑卒中病人不同干预措施的研究发现，在脑卒中后6个月开始，西酞普兰(抗抑郁药)和认知行为疗法比单独的康复治疗更能成功地改善抑郁症状

。结果同时表明脑卒中后9个月，认知行为疗法可能比西酞普兰更有效。问题解决疗法

和艺术疗法

也被提出作为PTSD治疗方法，但目前并没有相关实证研究结果。目前关于PTSD治疗方法没有金标准，它们是否对脑卒中后PTSD病人有益还需进一步探索。鉴于存在其他脑卒中后精神疾病的心理管理方法，对脑卒中后PTSD可能也存在类似的治疗方法。

6 小结

PTSD是一种慢性、复杂且高发生率的心理学疾病，它会导致个人和社会幸福感水平下降并带来巨大的财务负担。目前，我国对PTSD的研究主要侧重于地震、水灾等严重创伤受难人员、癌症病例病人以及维和部队医疗卫生工程师、军事人员等特定的人群，而对于脑卒中临床的急危重症病人的研究，特别是与脑卒中病人的精神障碍密切相关的研究甚少。较好地掌握脑卒中早期病人PTSD的特征以及其他影响因素，能够早期识别PTSD的高危人群，有利于针对这些高危病人制定并执行二级脑卒中的预防方案。目前，国内外对脑卒中后PTSD的研究主要都是通过调查分析来进行，今后仍需要进行与脑卒中相关的干预学研究探索，以期能够给脑卒中后PTSD病人和群体建立起有效的干预治疗措施，从而更加有利于其预后，帮助脑卒中病人真正达到身心全面恢复健康。

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