不同风险评估工具对危重症患者静脉血栓栓塞症的预测价值研究

张川林 米洁 王雪琴 张泽菊

(1.重庆医科大学附属第一医院重症医学科,重庆 400016；2.重庆医药高等专科学校护理学院,重庆 400016)

静脉血栓栓塞症(venous thromboemblism，VTE)是包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)与肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)在内的一组疾病。其发生率仅次于急性冠脉综合征和脑卒中，是第3大常见的血管疾病，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死[1-2]。由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等危险因素，ICU患者是发生VTE的高危人群[3]。与普通住院患者相比，ICU患者，尤其是接受有创机械通气患者，其VTE发生风险显著增加[4]。有研究[5]报道，ICU入院7 d以上的患者，若未采取任何预防措施，其VTE发生率为25%～42%。即使在接受机械与药物预防的基础上，其ICU住院期间VTE发生率仍然高达5%～37.2%[6]。由于缺乏具体的临床表现，VTE的误诊/漏诊率较高[7]。2009年国内ICU患者VTE形成预防指南(1A推荐)及2012年美国胸科医师学会制定的VTE预防指南均指出应对患者进行VTE风险评估[3,8]。目前，文献报道用于ICU患者VTE风险评估的量表有Caprini风险评估模型[9]、Padua预测评分[10]及Autar量表[11]等，其中报道较多且预测价值相对较好的是Caprini评估量表[12-16]，但以上都不是专门针对ICU患者而研制的。2020年Viarasilpa等[17]研制了ICU-VTE评分表，包括有创机械通气等在内的6个风险因素，每个风险因素都能够获得，操作较为简便易行。然而，国内鲜见ICU-VTE评分表的应用报道，且无与其他静脉血栓预测模型对ICU患者VTE预测价值的比较。因此，本研究旨在将ICU-VTE评分表进行应用，并以Caprini评估量表作为对照，比较2种评估模型对ICU患者VTE的预测价值。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用整群抽样法选取2018年6月-2021年6月重庆医科大学附属第一医院重症医学科住院的患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)ICU住院时间>24 h。(3)DVT诊断通过静脉造影或多普勒超声，PTE通过CT肺动脉造影。(4)临床资料齐全、完整。排除标准：(1)入ICU前或24 h内进行抗凝治疗。(2)入ICU时已有或入ICU 24 h内被诊断为VTE。(3)浅静脉血栓。(4)ICU住院期间未行VTE筛查者。本研究共纳入464例患者，年龄18～97岁，平均年龄(58.3±18.9)岁，BMI 14.7～34.5，平均(22.1±3.1)，以男性居多，占57.5%。其中有72例患者诊断为VTE：3例(4.2%)肺栓塞，2例(2.8%)上肢DVT，65例(90.2%)下肢DVT，其中近端血栓8例(11.1%)，2例(2.8%)上下肢均有DVT。发生静脉血栓时间2～34 d，中位数6 d。非VTE组有392例患者。2组患者在性别、BMI值、合并糖尿病、血小板、APTT、肌酐及住院期间死亡率等方面差异无统计学意义(P>0.05)。而在年龄、急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)、VTE病史、疾病分类、多发伤；是否有脓毒症、有创机械通气、不能活动≥4 d、ICU住院时间；血红蛋白、D-D聚体；Caprini得分、ICU-VTE得分方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 464例ICU患者临床特征

1.2方法

1.2.1研究工具 (1)自制ICU患者一般资料收集表：包括患者姓名、性别、体质指数、住院号、疾病诊断类别(内科、外科、神经系统、创伤、妇产、其他)、APACHE Ⅱ；脓毒血症、糖尿病、VTE病史、是否有创机械通气、不能活动天数、实验室检查(血红蛋白、血小板、肌酐、D-D聚体等)；入ICU日期、ICU住院天数、预后、VTE发生情况(发生时间、类型)。(2)Caprini评估量表[9]：由美国学者Joseph A.Caprini于1988年设计研发，目前最新版本为2010版。该评估量表主要针对外科患者，共有40个危险因素，包括VTE病史、年龄、手术史、实验室检查等指标。根据不同的危险因素，每个指标赋值1～5分，并根据总分进行危险程度分级，0～1分为低危；2～3分为中危；4分为高危；≥5分为极高危。(3)ICU-VTE评分表：该量表由Viarasilpa等[17]于2020年研制，包含6个风险因素，如中心静脉置管、不能活动≥4 d、VTE病史、有创机械通气、ICU住院期间最低血红蛋白≥90 g/L和入ICU时血小板>250×109/L。赋值1～5分，总分0～18分；0～8分为低风险，9～14分为中风险，15～18分为高风险。通过对37 050例ICU患者的分析，76%的患者属于低风险，VTE发生率为0.3%；22%的患者为中风险，发生率上升到3.6%，而2%的高风险人群其VTE发生的风险高达17.7%。

1.2.2资料收集与伦理 通过医院病案信息中心获取患者临床资料，收集患者的一般情况。由2名经过统一培训的研究人员分别记录，并采用 ICU-VTE评分表及Caprini评估量表对符合的研究对象进行评分。本研究通过了重庆医科大学第一附属医院伦理委员会伦理审批(编号:2021-735)。

2 结果

以ICU-VTE评分表和Caprini评估量表得分为检验变量，以是否发生VTE为状态变量，通过Medcalc软件绘制受试工作者ROC曲线。ICU-VTE评分表的ROC曲线下面积为0.741，而Caprini评估量表为0.685；2种评估工具ROC曲线下面积比较差异无统计学意义(Z=1.560，P=0.119)。最佳临界值判断以ROC曲线中靠近左上方约登指数最大的切点为准，使得敏感度和特异度均较高。本研究表明，ICU-VTE评分表的临界点为8分，对应的敏感度为69.44%，特异度为64.03%，有191例患者得分≥8分，能够识别41.2%的高危患者。Caprini评估量表的最佳临界点为7分，此时敏感度和特异度分别为66.67% 与58.93%，有209例患者得分≥7分，能够识别45%的高危患者。见图1和表2。

图1 ICU-VTE评分表和 Caprini评估量表ROC面积比较

表2 ICU-VTE评分表及 Caprini 评估量表预测 VTE 的价值分析

3 讨论

3.1ICU-VTE评分表在ICU患者VTE风险预测价值方面不低于Caprini ICU-VTE评分表尚未见在国内进行应用的报道，本研究将ICU-VTE评分表用于464例ICU患者，结果发现ROC曲线下面积为0.741。ROC 曲线下面积反映诊断试验的准确性，越接近1.0，准确性越高，越接近0.5，准确性越低。当 AUC为0.5～<0.7时，诊断准确率较低；AUC为0.7～0.9时，诊断准确性中等；AUC>0.9时，诊断准确率较高[18]。在本研究中，ICU-VTE评分表具有较好的准确性，但AUC低于原作者报道的0.87，这可能与纳入的人群或研究样本含量小有关系。本研究中Caprini评估量表ROC曲线下面积为0.685，与2018年徐正英[12]及2019年熊银环[14]等报道的Caprini评估量表在ICU中的预测价值结果类似，均在0.7左右。因此ICU-VTE评分表在预测ICU患者VTE风险方面的价值不低于目前常用的Caprini评估量表，且前者需要评估的条目不到后者的1/6，所有条目均能进行评估；而caprini评估量表不仅条目多达40条，且部分生化指标无法轻易获得。

3.2ICU-VTE评分表与Caprini评估量表高危风险临界值的临床意义 虽然ICU-VTE评分表原作者将得分15～18分划分为VTE高风险，然而在本研究中仅有0.6%的ICU患者得分在这一区间，因此不能有效识别更多的高风险人群。本研究认为，ICU-VTE评分表的最佳界值为8分时，量表的灵敏度和特异度均较高，且能够识别41.2%的高风险人群。而对于Caprini评估表，原作者将得分5分及以上视为高风险人群，然而ICU患者因为疾病危重等原因，若将5分作为界限，则在本研究中高达77.2%的患者有风险。若根据评估结果，按照低危～极高危风险对患者采取不同的预防措施，则会增加ICU护士的工作量，浪费医疗资源。因此，将Caprini风险评估量表用于ICU患者评估时最佳临界值应高于原作者的推荐分数。本研究中Caprini评估表最佳界值为7分时，量表的灵敏度和特异度均较高，能够识别45%的高风险患者。这一结果与熊银环等[15]研究结论一致，在其研究中将Caprini的临界值也定义为7分。

4 小结

本研究通过回顾性病例研究验证了ICU-VTE评分表和Caprini评估量表均能很好识别VTE的高危患者。ICU-VTE评分表得分≥8分和Caprini评估量表得分≥7分时，能够识别40%左右的高危患者。在预测价值方面，ICU-VTE评分表ROC曲线下面积高于Caprini评估量表，且前者具有评估条目数少，条目指标易于评估，短时间内即可完成等优点。因此，ICU-VTE评分表相比于Caprini评估量表更有优势，容易在ICU推广使用。本研究的局限性：(1)仅选取某一家三级甲等医院，纳入样本量较小，存在一定的偏倚。(2)本研究为回顾性研究，可能存在信息缺漏，不排除其信息资料未完全反应患者当时情况。(3)并不是对所有ICU患者都进行了血栓筛查，而是偏向VTE高风险人群，因此在入选患者中可能会存在统计偏倚。下一步研究将ICU-VTE评估表在ICU中进行应用，并通过综合现有的VTE风险预测模型结合ICU患者的VTE风险因素来研制诊断准确性更高的ICU静脉血栓风险评估模型。