高原徒步登山中急性高原病的风险因素及预防建议——基于贡嘎山徒步登山路线的实证研究

昂 晨，杨 喆，王 静，关志逊，薛 岚

（浙江师范大学 体育与健康科学学院，浙江 金华 321004）

我国登山户外运动正逐渐从小众的高难度、高挑战性项目，向普通民众参与度较高的群众体育项目发展（姚路嘉等，2020）。高原徒步登山活动常见于海拔3 000 m以上的青藏高原地区，与高海拔技术型登山不同，高原徒步登山活动的经济成本和技术门槛都较低，参与者通常不是只攀登某座高山，而是在较长距离的高海拔路线上，使用常见的徒步装备连续翻越多个垭口或山峰，形成了我国徒步登山新模式。高原徒步登山活动的风险较大，其中最为典型的风险之一是急性高原病（acute mountain sickness，AMS）。AMS是常见的高原疾病，徒步登山者若未采取恰当预防措施上升到海拔2 500 m以上（Roach et al.，2018），极易发生AMS。AMS严重影响徒步登山活动，且可能发展为致命性的高原脑水肿（high altitude cerebral edema，HACE）或高原肺水肿（high altitude pulmonary edema，HAPE），给徒步登山者的健康与生命安全造成极大威胁。

国际山区医学学会将路易斯湖急性高山病评分（Lake Louise score，LLS）作为一种 AMS诊断标准（Roach et al.，2018），已在学界得到广泛认可。学界据此在世界多地以徒步者或登山者为研究对象，开展了针对AMS发生率与风险因素的研究。而目前我国相关研究较少，现有研究主要从医学角度运用调查统计分析方法，从客观上推演影响AMS发生的主要风险因素，并提出相应的预防和治疗建议。但是，风险因素之间的复杂关系与风险发生过程的深入研究却较为匮乏，更为重要的是忽视了徒步登山者在自然环境、社会环境中对风险的主观感知。本研究依据实地徒步康巴藏区5条著名路线的经验，选取了位于四川康定的贡嘎山徒步登山路线（以下简称“贡嘎线”）作为研究对象。贡嘎山是四川省最高峰（海拔7 556 m），被称为“蜀山之王”。贡嘎线通常指徒步登山者沿该山一侧穿越所形成的路线轨迹，是中国十大经典徒步路线之一，也是事故发生率最高、死亡人数报道最多的路线之一。近年来，该路线徒步登山人数呈爆发式增长，在国内高原徒步登山路线中颇具代表性。

周永明（2010）开拓的“路学”（roadology）研究提供了一个独特的理论视角，高原徒步登山路线亦是“人与生态和社会两个系统发生关系的产物”。本文从此视角出发，以“路”为线索，在方法论上遵循“四结合”的研究范式（周永明，2015）：既实地徒步贡嘎全线，也聚焦周边村落、乡镇和城市集散地；既在路口驻扎开展固定的实地观察，也随时随地与徒步登山队同行进行流动的田野工作；既进行半结构化访谈，也进行LLS诊断记录；既收集贡嘎线历史信息，也搜寻实时网络资料。

1 研究方法

本研究运用系统综述方法，通过Haddon矩阵明晰高原徒步登山中主要的AMS风险因素，基于实地研究进一步分析高原徒步登山中AMS风险发生的原因与过程，结合田野调查体悟，针对性地提出应对AMS风险的策略和建议。

1.1 文献研究

在Pubmed和Web of Science等网站中检索“acute mountain sickness”“altitude sickness”“altitude hypoxia*”“mountain*”“mountain sickness”“epidemiology”“trek*”“hike*”“risk*”“factor*”等关键词，配合使用布尔运算符“AND”和“OR”等检索近20年（2001年7月1日至2021年7月1日）的相关文献。文献纳入标准：在某一条徒步路线或登山路线上以徒步者或登山者为研究对象进行的AMS相关研究。文献排除标准：1）内容不相关；2）综述（包括社论、给编辑的信等）；3）非实地研究；4）没有使用LLS诊断；5）受试者非徒步或登山者中的普遍意义人群（儿童、动物等）；6）缺乏相关基本数据；7）没有明确说明任何风险因素。

按照系统综述流程（图1），由2名研究人员检索文献并提取文献中的关键信息，由4名研究人员进行交叉核对，出现分歧时经讨论确定，最终纳入文献17篇。文献提取信息包括：作者、年份、受试人数、性别、年龄、活动类型、测量地点、受试者活动海拔区间以及主要风险因素和保护因素。本研究使用Haddon矩阵进一步梳理纳入文献中的风险因素和保护因素。Haddon矩阵由William Haddon在1972年首次提出，其将造成伤害或疾病事件的因素分为以下几类：个体（宿主）、装备（媒介）、自然（物理）环境和社会环境（Haddon，1980），并引入了发生前、发生时、发生后的时空维度，现已广泛应用于公共卫生领域风险预防控制研究。

图1 文献筛选流程Figure 1.The Literature Screening Process

1.2 实地研究

实地研究主要分为田野工作和访谈两部分。田野工作使得研究者能够切身感知和体悟AMS风险因素。针对不同群体的访谈能够从多维度探究AMS风险发生的具体过程，为预防建议提供依据。

1.2.1 田野工作

贡嘎线的田野调查工作在2020年8月开展。由于夏季的贡嘎线徒步登山活动更为频繁，故选择夏季出发。传统路线以贡嘎主峰的北部城市康定市郊区老榆林村电站为起点，以上子梅村为终点，沿贡嘎山西侧形成了自北向南的半包围长弧形路线，全程约70 km。贡嘎线的海拔变化如图2所示。为更准确地追寻徒步登山者的真实轨迹，路线规划参照了其他徒步登山者分享的轨迹和游记攻略。经路径统计分析后，制定出符合徒步登山者路线选择规律的贡嘎线行程计划（表1）。

表1 贡嘎线行程计划Table 1 The Trekking Plan on the Gongga Line

图2 贡嘎线海拔变化Figure 2.Altitude Changes through Gongga Line

出发前，依据国际山区医学学会发布的高原临床研究的STAR（STrengthening Altitude Research）报告指南中的STAR核心参数（Maeder et al.，2018），3名参与者AC、BL和ZZC填写了人口统计学的资料表。从第二天起，每天抵达露营地后对3名参与者进行LLS诊断，以确认参与者AMS症状，锁定症状发生的时空与环境背景。

1.2.2 访谈法

针对徒步登山AMS相关话题进行了22次半结构化访谈，每次访谈时间为90～180 min。访谈对象包括3类人群，其中徒步登山者15人、路线利益相关者9人、管理者4人，共28人。针对徒步登山者访谈10次，领队、向导、本地牧民和村民等路线利益相关者访谈8次，保护区、景区和辖区政府工作人员等管理者访谈4次。访谈一般设定在露营地或徒步结束后的固定场所中，部分徒步登山者、领队的访谈以同行者身份采用边走边谈的形式进行。访谈后保存研究日志35篇、访谈录音22段。

2 研究结果

2.1 高原徒步登山中AMS风险因素和保护因素

分析纳入的17篇文献发现，徒步类的研究主要集中在以尼泊尔安娜普尔纳小径（Annapurna trek）为代表的喜马拉雅山地区（Duke et al.，2020；Mcdevitt et al.，2014；Ol‐iver et al.，2012；Vardy et al.，2005）。此外，Hsu等（2015）在嘉明湖进行多日徒步研究，指出肥胖是AMS的主要风险因素之一。登山类的研究主要集中在欧洲阿尔卑斯山、北美洲德纳利山、非洲乞力马扎罗山、亚洲富士山和玉山等地（Bloch et al.，2009；Horiuchi et al.，2016，2021；Karinen et al.，2008，2010；Mairer et al.，2009，2010；Pesce et al.，2005；Wag‐ner et al.，2006；Wang et al.，2009；Yang et al.，2020；Ziaee et al.，2003），徒步登山者活动的海拔区间从1 100 m到7 546 m不等。总的来看，目前学界对高原徒步登山中AMS部分风险因素已基本达成共识，例如，更年轻、BMI＞24 kg/m、AMS患病史、缺乏高海拔徒步登山经验、海拔上升速度过快等。高原徒步登山中AMS的主要保护因素包括徒步登山者拥有更多的高海拔徒步登山经验、掌握更全面的AMS相关知识、使用AMS预防药物（如乙酰唑胺）、进行高海拔预暴露适应和控制海拔上升速度等（表2）。

表2 纳入文献信息中可能与AMS相关的风险因素和保护因素Table 2 Risk Factors and Protective Factors Related to AMS in the References

（续表2）

为更好地梳理风险因素之间的关系，进一步探究风险发生的原因，本研究将17篇文献中获取的47项风险因素，通过Haddon矩阵以4个维度的风险源和不同时空阶段为标准进行划分，呈现风险事件发生的动态过程，为后文进一步探讨风险发生原因、过程与预防建议提供依据。与人口学特征和行为模式相关的风险因素被统一归纳整理至个体维度中。徒步登山者准备、使用装备的相关风险因素归纳至装备维度中。自然环境维度中，类似高海拔的风险因素归纳为动态化的海拔增加，即海拔高度越高，AMS发生风险越大。社会环境维度中，许多风险因素并不能直接从文献中明确获得，而是结合田野调查体悟后经过逻辑推演后列明，例如，“缺乏或忽略AMS相关预防知识”是风险因素，而在旅行前接受AMS教育是有效地保护因素（Vardy et al.，2005），则推导出“安全教育与知识供给缺失”是社会环境下的风险因素。共计34项风险因素按时空维度构成Haddon矩阵（表3）。由于部分风险因素的时空阶段不易区分，将“发生前”和“发生时”阶段合并（Kortenkamp et al.，2017）。正如Haddon最初的设计，第 2个矩阵是通过预防策略来解决风险的。根据纳入文献中提及的32项保护因素，按照与风险因素相同的归纳方法，整理出Haddon风险控制矩阵（表4）。

表3 高原徒步登山中AMS风险因素的Haddon矩阵Table 3 Haddon Matrix of AMS Risk Factors in Highland Trekking

表4 高原徒步登山中AMS保护因素的Haddon风险控制矩阵Table 4 Haddon Risk Control Matrix of AMS Protective Factors in Highland Trekking

2.2 LLS诊断结果

根据徒步登山过程中的LLS诊断结果绘制表5。第2天，所有参与者抵达康定市，未发生AMS。第3天，路程7.46 km，所有参与者徒步上升海拔282 m，从康定住处（海拔2 808 m）到贡嘎线起点老榆林村电站（海拔3 512 m）乘车上升海拔704 m，单日上升海拔共计986 m。该日AC与BL未发生AMS，但ZZC在爬坡途中出现身体重心不稳等肢体表现，抵达露营地后LLS头疼评分为3，总分达7分，第4天下撤，回到康定住处后基本恢复。第4天，路程13.59 km，AC与BL上升海拔593 m，抵达上日乌且营地（海拔4 331 m）后露营睡眠高度提升逾500 m，该晚二人均发生AMS。第5天，路程23.53 km，行程艰难，AC与BL上升海拔701 m，翻越全程最高海拔点日乌且垭口（海拔4 960 m），途中AMS症状明显，但过垭口后随海拔下降抵达莫西沟尾营地（海拔3 841 m）时两人AMS症状已大幅好转。第6天，AC与BL状态良好，未再发生AMS。

表5 5日徒步登山过程中LLS诊断结果Table 5 Results of LLS Diagnosis During Five-Day Trekking

2.3 访谈结果

2.3.1 徒步登山者提及的相关AMS风险

当前，部分徒步登山者常识性的AMS知识概念并不足以应对高原徒步登山的复杂场景，从ZZC在出发前谈到关于“如何预防高原反应”可见一斑：“我去百度了，不瞒你说我还去抖音和B站检索这些高原反应有关信息，十个里面八个说要买药，早点吃红景天什么……我对自己的身体还是比较自信的，应该不会出现高反。”事实上，仅靠药物并不能完全有效预防AMS（Karinen et al.，2008）。这些通过身边朋友家人、互联网等渠道获取的预防常识，难以满足高原徒步登山的要求。同时，徒步登山者通常容易忽视出发前的医学检查和医生建议，或仅依赖主观上的个人经验判断：“我不会去做这种医疗性的体检，但是我会对自己的身体状况做一个评估，在出发之前我会去想这一段时间我的身体状况是不是正常的，我觉得没什么问题，就可以去。”（徒步登山者HJ）

当徒步登山者将高原徒步登山视为是一种追求独特体验和景观满足的旅游活动，而不是一种高风险的户外运动时，常常会忽略所需的知识和技术要求，导致持有一种盲目积极的行为态度，倾向表现出不切实际的冒险行为。“就这么爬几天怎么会需要锻炼身体，又不是天天在那里爬，感觉有毅力就行了，能有什么技术要求，走路就行了。”（徒步登山者BL）“放心吧，一般来说，只要有铁丝网的地方，总有一条小路，可以从边上绕过去的（笑），这是驴子众所周知的事情。”（徒步登山者HJ）

如果徒步登山者缺乏高质量的装备储备，可能会由于条件缺陷造成无法挽回的严重后果。“有人非要说羽绒睡袋太贵了，动不动至少两三千，我搞个棉的几百块钱够用就行了，‘我耐寒，我晚上忍得住’，这样能不出问题嘛！”（徒步登山者SG）8264论坛驴友回忆贡嘎线AMS发生经历时谈道：“一路上高反头疼，这次天气真不给力，走到两点左右就开始下雨了，雨越下越大，我全程冲锋衣加抓绒走下来的，所以下雨的时候我被冻得瞬间开始打喷嚏流鼻涕了，手僵了，还好这次出来装备很给力，鞋子配上雪套一路上脚没湿。”（徒步登山者Nichole）

2.3.2 路线利益相关者提及的相关AMS风险

在许多路线利益相关者看来，AMS风险发生的原因在于部分徒步登山者过于自负，进入山区不聘请向导也不寻求马帮服务，特别是独行的徒步登山者。“最大的高反风险？就是不找向导！”（向导JDY）也有领队和向导批评，即便是在一个配备向导、领队和马帮的徒步登山团队中，有时徒步登山者对徒步登山行为的难易度和可行性缺乏准确地判断，承担风险的意识往往是非理性的决定。“他们的眼里感觉就好像只有吃喝玩乐然后看风景，他们可能有那种类似被照片骗过来的感觉，好看就完事了。”（向导PCDJ）“上次一个客户高原反应很严重了，他还非要往上走，一个是他怕自己登不上去自己的面子不好，第二个是想看到山顶的风景，好奇心支撑他就算高反了也要往上走。”（领队FA）在一个“家长式”的向导看来，预防AMS的关键在于“听话”。“有的人牛得很，不听话！叫他睡屋子里，非要住帐篷，晚上着凉了，第二天昏迷不醒，牛不起来了。”（向导SSG）

另外，受访者表示，沿途的牧民和向导能在第一时间为遇险者提供帮助。“我经常住在这个地方（指上日乌且营地），有一次看到有个人40来岁的样子，高反很严重，不小心掉到冰河里，全身都快冻死了，意识都不清晰了，我赶紧给他生了火，他都说我是救命恩人。”（牧民HX）“我觉得你所说的那种专业救援可能还没本地那些向导、牧民来得快，因为获得外界救援还得有卫星电话取得联系，真有突发情况还不如直接找他们付钱给你运出去。”（领队FA）

2.3.3 管理者提及的相关AMS风险

由于当前针对这类徒步登山活动的相关法律法规尚不完善，而且贡嘎线还跨越了多部门的管辖范围，地理位置偏僻，特别是徒步登山者的路线轨迹和行踪不定，属地管理者表示这些徒步登山活动难以监管。“我们也试着多次发布通知和立牌警示，表示这里是自然保护区，不能穿越，但屡禁不止，我们根本不知道他们哪里来，什么时候进去的。”（管理者NM）受访者亦强调了高原户外救援能力并非完全是由社会环境条件决定的，客观上还受自然环境限制，其救援具有特殊性。“救援的路也不好走啊，车子都开不到，还不晓得到底在哪，到那都要好久好久。”（管理者AGL）

3 讨论

LLS诊断结果显示，无论是否具有高原徒步登山经验，ZZC、BL和AC都分别在第3天和第4天发生AMS。按照通常的行程计划，徒步登山者很容易在贡嘎线上发生AMS，主要诱因可能是海拔上升速度过快，AMS风险发生与自然环境、社会环境、个体和装备等一系列风险因素密切相关。

3.1 自然环境维度存在的风险因素

贡嘎线的自然环境在客观上导致徒步登山者难以制定合理的行程计划，增加了AMS的发生风险。1）贡嘎线的自然环境限制了徒步登山者的行程计划总时间。高原徒步登山路线经常是一种由点A至点B的“封闭空间”，徒步登山者从起点到终点，一般无折返过程，整个旅行没有依托点，中间的食宿依靠自带补给和帐篷等解决（李腾，2013）。贡嘎线全程约70 km，徒步登山者通常要花费3天以上的时间。越长时间处在无补给的“封闭空间”，就意味着风险更高，而尽可能在短时间内完成穿越又会造成海拔上升过快，客观上增加了发生AMS的风险。2）徒步登山者设置露营地受到自然环境的限制。当前贡嘎线各露营地之间的海拔落差过大，超出了“在海拔3 000 m以上的人，每天不应将睡眠高度增加超过500 m”的建议范围（Luks et al.，2019）。贡嘎线上适宜露营的地段有限，如第四天从红石滩瀑布营地到上日乌且营地上升海拔超过500 m，AMS发生率增加，但途中多为沼泽和灌木丛，难以提供理想的露营地。3）“封闭空间”增加了徒步登山者发生AMS时及时撤退的机会成本，延长了撤退或外界救援的时间。一般越靠近路线中部，所耗费的时间越长，而贡嘎线的最难点（即海拔最高点）恰好在路线中部，风险极高。贡嘎线海拔变化呈现为两端低中间高，全程最高点位于路线中部日乌且垭口，通常在徒步登山的前两日AMS发生率更高，翻越日乌且垭口后发病率显著降低。

贡嘎线受自然环境的影响，路线轨迹经常呈现断断续续的状态，徒步登山者需要借鉴前人的经验，依赖更多人反复步行的足迹形成“轨迹重叠”才能保证路线延续。受到“封闭空间”的限制，依赖“轨迹重叠”的徒步登山者需要被动适应快速上升的海拔环境，难以通过主动修改行程计划来改变行进的节奏。

此外，沿途环境变化的不确定性造成的风险贯穿于徒步登山全过程。即便在适合的季节进入贡嘎线（一般为5—9月），温差和无常的天气变化也是徒步登山中面临的主要问题，登山途中容易遭遇突如其来的雨雪、冰雹和强风等恶劣天气。有研究表明，下雨天AMS发病率较高（Wang et al.，2010）。田野调查中，第四天AC遭遇河流水位突然暴涨淹没木桥，不得不涉水过河，AC浑身湿透导致感冒当晚发生AMS，上呼吸道不适症状也随海拔升高而加重，并与AMS相关。天气变化莫测还可能导致徒步登山者迷路，产生慌张和恐惧情绪，从而在危险环境中进行不合理的高强度运动，难以及时降低海拔高度，导致发生AMS并可能迅速恶化。

3.2 社会环境维度存在的风险因素

从社会环境维度而言，高原徒步登山中AMS风险因素主要表现在3个层面：1）徒步登山者缺乏获取预防AMS相关知识和信息的渠道，这些知识和信息会影响出发前制定行程计划、徒步登山过程中即时识别AMS风险，以及AMS发生后的正确处理。2）管理者不能采取有效措施限制能力严重不足的徒步登山者进入危险的自然环境。3）事故发生后救援的综合能力不足。

首先，徒步登山者出发前通常会借助网络论坛分享的攻略和户外软件记录的轨迹来获取路线信息。但这些信息中往往未提示AMS风险，“幸存者偏差”因素容易误导徒步登山者，即通常是顺利穿越贡嘎线的登山者才会去分享经历，只有少部分经验丰富的登山者才会分享关键安全信息，而能力不足的、因发生严重AMS而不得不中断行程的人却不愿将自己的失败经历公之于众。这些信息缺乏AMS的风险提示或预防建议，也不可能适用于每一个徒步登山者。导致徒步登山者在出发前未能正确评估自己身体素质水平，在过程中未留有足够的适应时间，未采取正确的方法应对海拔上升速度，从而增加了AMS发病率（Bloch et al.，2009）。

其次，贡嘎线的属地管理者对此也上下为难。一方面是地处偏远山区，徒步登山者的到来毕竟为当地居民带来了旅游收入；另一方面相关管理措施又难以落实，有关部门通过张贴告示、下发通知，以期达成禁止徒步登山者穿越的目的，但收效甚微。最终当事故频发，管理者常常被动采取两种措施，一是大兴土木，开辟成景区；或是拉上铁丝，发出公告，一闭了之。这两种措施旨在隔绝原有路线限制徒步登山行为来避免事故发生，却促使徒步登山者另辟蹊径。民间徒步登山路线的最初形成是前者经验轨迹的重叠和累积，隔绝原有的路线无非是重新激活另一条路线，存在的风险远大于原有的路线。

最后，风险发生后被动响应的事故救援方式会导致损失扩大。只有当风险事件的损失被扩大到徒步登山者个人和队伍都无法处理时，控制风险的主体才转变为外界的救援者，主要影响因素转化为社会环境下的综合救援能力。具体来看：1）救援者自身也受到AMS威胁，如海拔上升速度的限制，甚至出现“救援救援者”的现象（吴天一等，2014）。2）高原徒步登山路线常常无信号、无标识、无统一参照物，遇险者路线轨迹不确定，难以准确定位。3）以穿越路线为代表，路线通常是两端开放中间封闭的空间，地理气候条件不佳，难以借助快速机动交通工具（如汽车）到达目的地，而直升机救援尚难以普及。求救地点越靠近路线中部，救援难度越大，即便救援成功，转移遇险者的时效也受到自然环境的限制。当前贡嘎线附近某镇派出所的工作人员是主要救援力量，但官方事故报道显示（央视网，2019），从镇上出发仅驾车翻山到能进入贡嘎线入口就需要3个多小时，再等救援人员换乘摩托车、马匹进山找到徒步登山者，极易错失救援良机。

3.3 个体维度存在的风险因素

徒步登山者是承受AMS风险伤害的个体，个体维度风险源于2个层面：个人身体素质和面对风险时的行为意向。计划行为理论指出，行为态度、主观规范和知觉行为控制通过行为意向的中介作用最终影响实际行为（Ajzen，1991）。行为意向与感知行为控制是影响行为最直接的因素，而态度、主观规范和感知行为控制综合决定行为意向（王丽娟等，2020）。借用该理论可从心理变化到行为发生角度（石岩等，2009）更为清晰地解释个体维度的风险因素。

个人身体素质层面的风险因素包括徒步登山者的年龄（更年轻）、生理条件（如肥胖）、原生活地海拔、AMS易感性（AMS患病史）和其他疾病等与身体状况相关的客观风险因素。这些不利因素往往很难在短时间内主动化解，需在出发前进行风险识别和医学评估，以采取其他替代性预防措施，尽可能减少不利影响（Mairer et al.，2009）。

行为态度指行为主体对特定行为积极或消极结果的总体评价（王丽娟等，2020）。徒步登山者应深刻认识到一系列错误行为会造成更大的AMS风险，如个人不良习惯（如喝酒、抽烟）、缺乏AMS预防相关知识、海拔上升速度过快等均会造成更大的AMS风险。

主观规范反映的是重要的他人（如父母、教师或朋友）或团体对个体行为的态度与看法（王丽娟等，2020），包括规范信念和遵从动机两部分。规范信念是指对徒步登山者有重要影响作用的他人对其行为的期望，田野调查中当ZZC在第三天出现明显AMS症状时，尽管他仍想继续攀登，但在团队其他成员AC和BL的耐心劝告下，ZZC及时跟随牧民下撤。遵从动机则是指徒步登山者服从于该期望的动机。但是，处于不同组织性质中的徒步登山者的主观规范差异性较大，独行者的主观规范是在徒步开始前从原生环境中已内化了的概念，而在团队之中的徒步登山者会在不同阶段获得更多建议，受到更加严格的规范制约。在点到点式的穿越路线中，如果症状警告信息被忽视，很容易错过下撤窗口，陷入进退不得的两难境地，导致徒步登山者病情恶化，在病情严重时也将导致无力、无法下撤。这也是独行者事故高发的原因之一（袁复栋，2022）。

感知行为控制是指个体感知到执行某特定行为的难易程度（王丽娟等，2020），受到知识和技能的存量影响，即徒步登山者对自身是否有能力承担AMS风险的信念。当徒步登山者认为自身的能力不足以继续行进时，可能会采取积极措施避免风险，反之则更倾向于承担风险。最终一些行为意向可直接转换为行为，如立即下降海拔。但实施部分控制行为时还需得到装备等条件的支持，如服药与防雨保暖等。控制行为的效度决定了症状发展的程度，甚至也决定了事故发生的可能性，徒步登山者需要合理控制运动强度，以减少发生AMS的风险，在AMS症状发生后应及时执行有效措施，控制AMS病情发展。

3.4 装备维度存在的风险因素

尽管现有文献较少提及徒步登山者的装备是影响AMS发生的风险因素之一，但实际上徒步登山中装备的功能和其他因素共同影响了徒步登山者的安全状态。其中，既包括功能有效发挥的正向变化，也有功能失灵或缺失的反向变化。装备维度中的一系列风险因素，将可能的伤害传递至个体有3个阶段：出发前准备、过程中使用、AMS发生后控制。

徒步前装备准备阶段是风险发生的隐患形成阶段，也是能否有效干预风险发生的关键环节。准备充分与否取决于徒步登山者对徒步场景的判断与知识经验的积累，准备不足的情况包括在“量”上的缺失或遗忘，在“质”上不能满足高原环境的需要。装备准备阶段中的场景预判是核心要素，不同装备系统适用于不同场景，场景区分标准由徒步登山的时间、海拔高度、气候条件等因素决定。装备系统则是徒步登山过程中所需要的“衣、食、住、行”与应急保障的功能集合，而每一个功能的实现即是一个新的子系统。专业户外装备之所以必要，是因为生产商在面对具体场景中设计了不同的功能化的适用产品，装备的精细化再次映射了高原徒步登山环境与普通地区徒步或旅游的本质区别——更高的海拔、更恶劣的天气、更长时间的“封闭空间”和更重的装备背负。

装备维度的风险发生具有延后性，装备维度的风险因素与个体、社会和自然环境维度的影响融合，以其他疾病和心理状态等变化作为中介，共同作用间接诱导AMS发生。如田野调查中随着海拔上升ZZC因背包肩带不适反复抱怨且焦虑，焦虑情绪又易造成睡眠障碍而加重病情（Bian et al.，2019）。AMS发生后，若缺乏相关装备，将使得AMS症状难以得到有效控制。田野调查中，第四天AC经过一条冰河时由于缺乏过河绳索跌入水中，所幸及时站稳，却弄湿衣物。随后又遭遇风雨天气，气温下降，若没有及时更换御寒衣物很容易引发呼吸道疾病，从而加重AMS症状，扩大高原徒步登山中AMS风险事件发生后的损失。

3.5 高原徒步登山中AMS风险发生模型

基于以上风险因素，本研究借助风险发生模型还原高原徒步登山中AMS风险发生的过程。高原徒步登山的风险源存在于个体、装备、自然环境、社会环境4个维度中，从徒步开始到最终产生AMS事故是系统变化的过程，即从安全状态转移到不安全状态的过程，该过程构成了一条事件链（石岩等，2009），如图3所示。风险源被4个维度的风险因素激发，导致出现AMS症状，徒步登山者识别与控制风险的能力决定风险事件是否发生。风险事件发生一般由2种情况造成：因主观上忽视AMS症状导致病情恶化，或客观上因支持条件缺失而无法控制AMS病情发展。风险事件发生后，随着时间的推移最终造成损失。不过，从风险源的存在到最后发生事故存在一个时间过程，通过采取措施制止风险源被激发，或在风险源被激发的同时及时采取相关应对措施，可以避免风险事件的发生（石岩 等，2009）。

图3 高原徒步登山AMS风险事件链Figure 3.AMS Risk Event Chain in Highland Trekking

激发风险源的主要因素包括：行程计划不合理、自然环境恶劣、信息知识供给缺乏、管理政策不完善、个人身体素质较差、装备准备不足等。在风险源被激发后，徒步登山者应当及时识别AMS症状，通过行为态度、主观规范、感知行为控制构建行为意向控制病情发展。这一过程中社会环境影响了徒步登山者识别风险所需的知识和能力，也影响了其控制AMS的行为意向。徒步登山者拥有的知识技能与装备系统，又为徒步登山者最终有效实施控制行为提供支持。AMS风险事件发生后，社会环境下的事故救援能力成为主要影响因素之一，决定事故损失是否会进一步扩大。本研究结合事件链，将上述关系建构成高原徒步登山AMS风险发生模型（图4）。

图4 高原徒步登山AMS风险发生模型Figure 4.AMS Risk Occurrence Model in Highland Trekking

4 建议

由模型可见，避免AMS风险发生的最佳干预阶段是在风险源被激发前，即消除事前隐患。其次，在出现AMS症状后，如果能及时识别，仍可采取有效控制措施避免风险事件发生。最后，即便在风险事件发生后，通过及时专业的事故救援也能避免损失进一步扩大。本研究据此提出针对性的预防建议。

4.1 生态步道：降低环境风险，加强有效管控

一方面要有效地控制徒步登山者的行为，减少变幻莫测的自然环境造成的不利影响，另一方面又不能因为限制行为而与徒步登山者的原有意图对立，可能的解决途径在于建设生态步道。生态步道是在荒野地区的原真环境中易于人类活动的非工程通道，且有别于传统的景区步道。世界上许多国家通过建设步道给人们提供户外休闲游憩的场所，合理地开发利用自然、历史、文化资源，使这些稀有、宝贵的资源得以保护和可持续利用（国家林业局森林旅游管理办公室等，2016）。

通过建设生态步道，可以在以下几方面化解高原徒步登山中的AMS风险：1）规范路线，明确管理主体。步道将民间“轨迹重叠”的路线具体化、规范化，将一个徒步登山者群体的内部共识转化为能够具体操作和管理的客观实体。2006年尼泊尔针对高原徒步登山路线上因AMS造成的风险问题，开展了一项名为大喜马拉雅步道（Nepal’s Great Himalaya Trails）的计划，2017年相关部门颁布了尼泊尔步道标准指南，旨在对全国各地的步道进行分级和标准化建设，进一步通过细化步道管理来保障徒步登山者的安全。McDevitt等（2014）跨越24年的研究发现，尼泊尔的AMS发生率在采取有效管理措施后显著下降。2）管理者能采取有效的限制措施，通过步道出入口的管理，提供分层限制的条件。重点识别那些个体能力、知识和经验不足的徒步登山者，对其进行劝导和限制，为符合条件的徒步登山者提供补给点、教育场所和持续保护。同时，在容易发生AMS的路段设置庇护所或医疗站（如贡嘎线的上日乌且营地），提供集紧急救援、医疗、教育、补给为一体的服务，同时履行监管、劝导等职能。3）通过主动的路线设计，改变徒步登山者原有的不合理行程计划，克服“封闭空间”造成的限制。如Wang等（2010）和Hsu等（2015）建议，在贡嘎线海拔上升在500 m以内、徒步距离适度的路线上设置露营点和登山小屋来控制徒步登山者海拔上升的速度，以降低AMS发生率。4）为风险发生后的救援提供有利条件，提高救援效率与成功率。

步道建设的前提是准确理解徒步登山路线使用者的体验意向。任何道路的修建都包含硬性的物理性铺设和软性的意义建构2个方面，道路的建构应赋予空间行动和策略以象征意义，尤其强调个人体验和记忆的重要性（周永明，2015）。同时，应强调步道的生态属性，生态步道的建设不宜附加过多的景区化人工设施，尽量保持原有徒步登山路线的原真性和荒野性，否则容易造成徒步登山者的抵触心理（Kyle et al.，2004），这也是生态资源可持续性发展的应有之义。重点在于对现存徒步登山路线的认可和针对现存风险因素针对性地适当加工，在满足徒步登山者的体验需求、提供欣赏风景机会的同时，有效降低AMS风险。

4.2 教育渠道：普及预防知识，提高户外技能

登山运动员与游客的社会界限正在变得模糊（Beedie et al.，2003），经济水平、科学技术高速发展导致徒步登山者对虚拟信息和电子设备过度依赖，替代了传统“学徒式”的户外技能习得模式。许多人即便从未进入过高原，在看似丰富的网络攻略和轨迹共享中，在电子地图、现代户外装备和具备一定户外经验的人的帮助下，也试图进入贡嘎线徒步登山，却忽略了自己应有的户外知识与技能。

高原徒步登山中AMS的发生环境限制了徒步登山者在第一时间获得救助，应重点关注预防机制，而预防的有效方式就是提供更专业更广泛的AMS知识教育（Vardy et al.，2005；Yang et al.，2020）。当前，中国登山协会已将AMS相关知识列入高山技能培训内容，这是我国探索高原户外运动知识体系化培训的重要实践。但该培训的覆盖面还不够大，AMS培训可降低门槛，成为户外运动中基础性的认知性知识。这种知识类属更适合多领域多渠道的普及教育，即让广大登山爱好者更快、更轻易、更持续性地获得AMS相关专业知识和技能。

Yue等（2018）关于美国落基山国家公园的研究表明，相比未受过训练的徒步登山者，接受过国家户外领导力学校医疗训练和荒野训练的徒步登山者能够更好地为避免或缓解AMS做好准备。针对徒步登山者AMS相关知识匮乏的问题，可采取以下2种措施：1）管理者锁定徒步登山路线的主要入口，强制性开展AMS相关知识的培训，包括准入安全评估（如发放AMS知识问卷）；2）重在构建AMS正确预防常识的“群体效应”，旨在针对青少年和广大户外爱好者群体的生命安全教育，例如，借助国家森林研学政策，将AMS整合为特定系列课程加以推广，又或以新媒体平台为基础，调动民间相关组织开展潜移默化的AMS多渠道普及教育，增强徒步登山者预防和处理风险的能力。

4.3 信息平台：广泛收集数据，强化风险识别

AMS的预防信息与预防知识的供给区别在于，相较具有普及性的预防知识，预防信息更具有针对性，即不同徒步登山路线的预防信息，根据不同的海拔、距离、气候、地貌等情况应有所区别。供给预防信息本质是扩大徒步登山者应对沿途不确定环境的信息存量，从而进一步强化徒步登山者的风险识别能力，建立更积极的控制风险的行为意向，提前为突发情况做好准备。当前通过网络论坛、户外社群获取的路线信息难以甄别、存在争议，容易产生误导，也缺乏针对不同路线的详细风险提示。

管理者首先应对既往事故成因进行系统而细致地剖析，以此构建具有针对性且及时准确的预防信息平台，建立风险预警系统（彭召方 等，2018）。例如，Wilson等（1978）分析了德纳利山（海拔6 190 m）自1903年到1976年的攀登事故，仅1976年在587名登山者中就有40人（6.8%）遭受了包括AMS在内的严重伤害或疾病，10人死亡（1.7%）。管理者痛定思痛，从1979年开始，德纳利国家公园利用徒步登山注册信息建立数据库，护林员们每年撰写年度报告，详细记录了各项事故数据，由注册信息、探险前和探险后的访谈汇编而成。到1995年之后，该地死亡人数显著降低了 53%（Mcintosh et al.，2008；Rodway et al.，2011）。

互联网平台呈现可视化的事故报告，是强化徒步登山者风险识别能力的有效方式之一。玉山海拔3 952 m，2007年以前AMS相关救援就占总事故的33%（Wang，2009）。当地通过建立一个联网报告系统，每年汇编统计，并在官网公布事故报告详情和分类安全提示，到2019年，在全部事故遇险人数中，AMS的比例已下降至9.6%（Yushan Park，2019）。应充分利用中国登山协会的“中国登山户外运动事故信息平台”和每年定期发布的《登山户外运动事故分析报告》，进一步优化信息收集，拓展录入渠道，完善信息共享机制。事先对热门且事故高发的徒步登山路线或未来规范化的步道基本情况进行系统、全面的调查和统计，有针对性地提供可视化的即时安全提示、预防建议和步道分类信息，帮助徒步登山者更迅速、准确地找到相关内容，以根据自身情况制定合理的行程计划。

4.4 救援体系：推动联合救援，提供安全保障

首先，良好的步道条件、专业的高原救援技术和完善的应急管理体系，可使救援者更准确地定位、更快抵达救援现场并转移伤者，更重要的是可以主动识别并警示那些潜在的AMS高风险人群。1990年，德纳利国家公园在山上设立了专门的巡逻队，巡逻队定期接受一系列高原救援训练，每季度平均治疗100多名患者，进行数百次技术救援，并定期协助、劝导那些精疲力竭或能力不足的登山者（Rodway et al.，2011）。同时，科学高效的救援机制与体系是高原救援队的重要支撑，高海拔救援的成功得益于完善的高原医疗救助体系，包括良好的信息交互、基础设施，以及与接收医院的有效协调等（Takayama，2017）。应以步道作为建设救援体系的基础，将信息平台作为完善救援体系的保障。

其次，发挥民间力量在高原户外救援中的重要作用，本地居民是高原救援的即时力量。1973年，约翰·斯考（John Skow）创立了尼泊尔高原徒步登山路线上的喜马拉雅救援协会（Himalayan Rescue Association，HRA），在AMS事故发生的第一时间提供救援。在HRA设立之前，尼泊尔与徒步旅行有关的死亡发生率约为1：1 000，通过HRA的努力，1992年这个数字已经下降到1：15 000，只有1：40 000的徒步登山者因AMS死亡（Bohnn，1992）。需要注意的是，我国沿海山区周边民间救援组织资源密集，而风险更高的西部高原徒步登山路线周边的民间救援资源却相对稀少。以我国最大的民间专业紧急救援机构蓝天救援数据为例，2021年6月，仅浙江一省的蓝天救援队员数量达3 691人，比四川、云南、青海、西藏四省的队员人数之和还多（蓝天救援信息公开平台，2021）。田野调查发现，贡嘎沿线牧民在特定时节会在几处特定地点搭建帐篷，也有牧民搭建石屋在山内常住。牧民放牧路线通常与徒步登山路线重合，牧民通过提供马匹、向导等服务对徒步登山者群体特征与行为模式有一定了解。他们对当地高原环境的气候、地形和路线情况也更为熟悉，其帐篷和房屋也成为提供基本生命安全保护的庇护所。

最后，应将科学研究人员纳入高原徒步登山救援体系。喜马拉雅救援协会中的部分救援志愿者也是研究人员，具有AMS相关专业知识和治疗技能。时至今日，德纳利山的高山医学研究项目已成为保障登山安全的重要组成部分，以Grissom为代表的研究人员多次参加了山地巡逻，并发表了多篇阐明AMS和HAPE的病理和治疗建议的研究成果（Rodway et al.，2011），推动了高原医学的发展。

5 结语

解决事故的方法并非全在个人层面，而是一个多时空维度的风险探寻，在这个过程中自然环境、社会环境、个体和装备的AMS风险因素共同影响高原徒步登山过程中的安全状态。贡嘎线一方面以视觉景观和体验价值吸引徒步登山者接踵而至，另一方面又将大量风险因素暗藏其中。解决问题的关键在于发挥人和社会的主观动能性。因此，应采取建设步道、信息平台等措施控制自然环境中存在的客观风险。还应采取拓展教育渠道、完善救援体系等措施，增强使用者和管理者识别风险、预防风险和化解风险的综合能力。未来如能在国内热门高原徒步登山路线上进行更全面的横断面、队列和病例对照研究，将有利于建立更契合国内徒步登山实际情况的风险因素数据库，为降低高原徒步登山AMS发生率奠定科学理论与实践基础。