氢吗啡酮自控镇痛在难治性癌痛中的应用

1. 一般资料

病例：男性，77 岁，2021-07-22 因“肺癌术后复发3 年，反复胸背痛 8 月” 入院。病人于 2017-07-06 因右下肺占位性病变在广州某医院行右下肺切除 + 纵隔淋巴结清扫术。术后诊断：右肺鳞癌pT4N0M0 IIIA 期。基因检测无突变，PD-L1 免疫组化：75%。病人术后未同意静脉辅助化疗，于 2017-07-26 口服替吉奥化疗1 疗程，随后自行服用中药治疗。2018-09-26 复查CT 示肿瘤复发（右残肺内小块样密度增高影，胸膜及肋骨多发转移）。病人仍拒绝化疗，于 2018-10-12 至 2018-12-17 予纳武利尤单抗免疫治疗5 疗程，最佳疗效SD（稳定），此后未再继续治疗。2019 年 6 月因反复咳嗽伴胸背痛复查CT 示肿瘤进展，于 2019-08-27 至 2019-10-29 予卡瑞利珠单抗治疗 4 疗程，疗效评价SD，病人依从性差且反复出现皮肤毛细血管增生症未维持该方案治疗。

2020 年 11 月病人右侧胸背痛较前明显加重，持续钝痛为主，间中前胸部刺痛感，复查CT 肿瘤进展（双肺及胸膜转移瘤增多增大、右侧肋骨多发转移并局部软组织形成）。于 2020-11-06 至 2021-01-08 予白蛋白紫杉醇 + 卡瑞利珠单抗化疗 4 疗程，最佳疗效 SD。4 疗程化疗后维持替雷利珠单抗免疫治疗，末次治疗时间 2021-06-05。自2020 年11 月开始病人反复出现右侧胸背痛，口服洛芬待因、氨酚羟考酮等药物镇痛治疗疼痛可缓解。2021 年6 月病人疼痛较前加重，性质同前，NRS 评分 5～8 不等，于门诊口服羟考酮缓释片20 mg, q12 h 起始镇痛， 并逐渐增加剂量，至本次入院前羟考酮缓释片剂量已调整至 200 mg, q12 h。同时联用口服塞来昔布100 mg, bid 镇痛治疗，并每 4 周应用唑来膦酸抗骨转移治疗。右侧胸背痛仍明显加重，伴右肩部放射性点状痛，为针刺样， NRS 评分 5。且频发右前胸处爆发痛，严重影响睡眠，爆发痛时NRS 评分 8～10，每日3～5 次，需反复使用吗啡类药物解救治疗，其解救量为过去 24 h 使用的阿片类药物总剂量的 10%～20%，根据阿片类药物转换原则（吗啡注射液:羟考酮 = 1.5～2:1），即每次使用吗啡注射液量为 20～50 mg 静脉注射镇痛治疗。

2.查体

KPS 功能状态评分 50，PS 评分 3，NRS 评分 8。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，双肺可闻及干湿罗音。

3.疼痛评估

病人疼痛为右背部持续性钝痛及右前胸阵发性刺痛，伴右肩部放射性点状疼痛，为针刺样，疼痛影响睡眠，NRS评分4，且频发右前胸肿物处爆发痛，爆发痛时 NRS 评分 8～10，每日3～5 次，需多次使用阿片类药物解救治疗。根据难治性癌痛定义及诊断标准，病人目前持续性疼痛 NRS 评分已 ＞ 4 且爆发痛次数超过每日 3 次，并使用阿片类药物联合辅助（塞来昔布）镇痛药物治疗 2 周以上疼痛缓解仍不明显，考虑为原发肿瘤及胸膜和骨转移引起的难治性癌痛。

我国某些城市轨道交通线路排流法的做法是：将整体道床内的纵向结构钢筋按一定要求连接，建立杂散电流主收集网；利用车站和区间隧道结构钢筋的可靠电气连接，建立杂散电流辅助收集网[3]；在正线牵引变电所附近设置整体道床和车站结构钢筋的排流端子，将杂散电流主、辅助收集网与牵引变电所内排流柜连接(见图2)。

4.临床诊断

病人目前口服大剂量羟考酮缓释片镇痛治疗仍频发爆发痛，且肿瘤明显进展预计其生存期 ＜ 2 个月，依据《NCCN 成人癌痛指南》以及《难治性癌痛专家共识》，予氢吗啡酮 PCIA（静脉自控镇痛）快速滴定镇痛治疗。病人目前基础镇痛药物为羟考酮缓释片 200 mg, q12 h，根据阿片类药物剂量换算原则（60 mg 吗啡片≈ 30 mg 羟考酮缓释片≈ 3 mg氢吗啡酮），计算氢吗啡酮每日用量 40 mg。于2022-07-27 09:00 给予配置氢吗啡酮静脉自控镇痛（使用亚光牌 200 ml 电子镇痛泵，氢吗啡酮剂型为2 mg：2 ml/支）。具体配置如下：氢吗啡酮注射液100 ml + 生理盐水 100 ml，设定背景量 3 ml/h，PCA量 4 ml，锁定时间 15 min。配置前病人疼痛评估NRS 评分 7，予单次按压负荷量 4 ml 后即维持背景量 3 ml/h。此后病人于 12:10、17:10、次日02:05 再次出现爆发痛 3 次，自行按压镇痛泵镇痛，24 h 后疼痛评估 NRS 评分 3，爆发痛共4 次。计算 24 h 内病人镇痛泵共使用 88 ml（ 氢吗啡酮总量 44 mg），第 2 日调整镇痛泵背景量 3.6 ml//h，PCA 量 5 ml，锁定时间 30 min，滴定期间病人再次出现 2 次爆发痛，自行按压镇痛泵镇痛，第 2 日镇痛泵共使用96.4 ml（氢吗啡酮总量 48.2 mg），48 h 后再次疼痛评估NRS 评分 1。遂计算病人所需氢吗啡酮剂量为每日 48 mg。重新配置氢吗啡酮静脉自控镇痛泵参数如下：氢吗啡酮注射液 160 ml + 生理盐水 40 ml。背景量 2.5 ml/h，PCA 量 3.5 ml，锁定时间 30 min，NRS 评分 1，偶有爆发痛。此后病人持续应用氢吗啡酮静脉镇痛泵镇痛，疼痛控制稳定。病人于2021-09-17 因呼吸衰竭临床死亡，共应用氢吗啡酮52 天，氢吗啡酮剂量每日 48 mg，NRS 评分1～2，疼痛控制良好。

5.镇痛治疗

右肺下叶鳞癌 RT4N3M1 IV 期；难治性癌痛。

回声标准分为三类，高回声：高于正常甲状腺回声；等回声：接近正常甲状腺回声；低回声：低于正常甲状腺回声。

肺癌晚期病人由于肿瘤不断生长会对周围神经组织造成一定损伤，使机体产生强烈的疼痛感，而难治性癌痛为较为棘手的癌痛类型，多为混合性疼痛，既往常规使用阿片类药物（如吗啡）镇痛。 但吗啡具有一定的局限性，难以缓解重度癌痛，且耐受性迅速需不断加大剂量，容易出现吗啡中毒等不良反应。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，亲水性强，可用于缓解多种慢性及急性疼痛。与同等剂量吗啡相比，可达到其镇痛效果的5～10 倍，且半衰期明显短于吗啡，代谢产物无活性，肝肾不良反应小，尤其适用于肝肾功能受损的病人。氢吗啡酮自控镇痛镇痛效果好，起效快，不仅明显改善了晚期肿瘤病人的疼痛控制情况，也有效地减少了医护工作者的工作量。

6.讨论

病人镇痛治疗第 1 天曾出现恶心、呕吐、便秘，无皮肤瘙痒、多汗等不良反应。予昂丹司琼注射液止吐及使用甘油通便治疗后症状缓解。同时针对病人骨转移瘤，继续予唑来膦酸 4 mg, q28 d 抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收。病人使用镇痛泵治疗期间无明显呼吸抑制现象，睡眠及精神状态明显改善。

专 家 点 评

中山大学附属第六医院 阮祥才：该病例为晚期肺癌疼痛病例。病人入院后对其及时的进行了疼痛评估，基于病人疼痛强度极为剧烈且爆发痛频发，优先给予病人PCA 自控镇痛治疗，把疼痛强度和爆发痛控制到了恰当水平。充分发挥了病人PCA 自控镇痛的优势，提高了病人生活质量。但阿片类药物转化过程值得进一步探讨，建议在转化计算过程中先将现用阿片药物24 h 剂量转化为口服吗啡剂量再转化为静脉吗啡剂量最后转化为静脉氢吗啡酮的剂量，根据不完全交叉耐受原则换算成的氢吗啡酮每日当量先降低50%，再根据疼痛评分进行剂量的增加，这样可以更快速准确的制订出病人的疼痛治疗方案。

在拉丁舞中双人的配合更多的是通过手部来连接，而面部表情是舞伴之间情感交流的另一重要方式，同时也是舞者与观众之间信息传达的重要方式之一，表情不是刻意为之而是与动作和情绪紧密相连的，表情的丰富才使得舞蹈更加多彩。

海南省肿瘤医院 张志春教授：该病例为高龄老年晚期肺癌病人，伴发多部位中重度癌性疼痛和频繁发作的爆发痛，属于典型的难治性癌痛。在服用大剂量羟考酮缓释片和非甾体消炎镇痛药依然得不到缓解的情况下，果断选用氢吗啡酮，实施病人PCA 自控镇痛技术，经48 h 持续滴定后，即达到一个长期稳定的最低有效剂量的血药浓度，直至病人死亡，是1 例成功的姑息治疗病例。随着《难治性癌痛专家共识》的推广，利用PCA 技术治疗难治性癌痛是非常有效的手段，在临床上得到越来越多的应用。氢吗啡酮用于PCA 治疗难治性癌痛，安全性良好，起效快，镇痛强，不良反应轻微，几乎可以忽略呼吸抑制的风险。对于晚期恶性肿瘤病人的中重度癌痛，建议提早实施PCA 技术，而不必作为最后的选择手段。