OCT测量的黄斑厚度与传统白内障手术后3个月最佳矫正视力的相关性分析

李利文 苟文军 康海军

（遂宁市中心医院眼科，遂宁 629000）

近年来，超声乳化白内障摘除术和人工晶状体植入术是眼科医生最常使用的治疗白内障的方法，术后3个月是恢复眼部生理机能的关键时期［1］。但是在此期间易发生黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME），进而影响患者视力，尤其是对于糖尿病白内障患者，术后CME的发生风险较非糖尿病患者增加80%以上［2］。因此，密切监测术后CME的发生情况及其在手术成功后短期内对视力的影响非常重要。本研究旨在利用光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）以反映传统白内障手术后CME的解剖变化，并进一步探讨OCT测量的黄斑厚度与术后3个月最佳矫正视力（best-corrected visual acuity，BCVA）的关系。

1 研究资料与方法

1.1 纳入和排除标准

以2017年3月至2019年12月期间接受传统白内障手术治疗的糖尿病性白内障患者作为研究对象，包括Ⅰ级（晶状体轻度核硬化、皮质性白内障瞳孔模糊区≤10%和后囊性白内障瞳孔区≤3%）或Ⅱ级（晶状体中度核硬化、皮质性白内障瞳孔模糊区≤50%和/或后囊白内障瞳孔模糊区≤30%）［3］白内障患者，计划进行超声乳化白内障摘除术和囊袋内人工晶体植入术，排除合并其他类似眼部炎症，如葡萄膜炎、增生性糖尿病视网膜病变和青光眼患者；以及合并严重心脑血管疾病或肝肾功能严重障碍者。参与研究的患者需要得到书面知情同意。各个研究阶段都必须严格遵守《赫尔辛基宣言》的宗旨。该研究项目得到了机构伦理委员会的批准。

1.2 样本量确定

根据文献检索和临床经验，我们假设糖尿病高危人群在白内障手术后CME的发生率在1个月约为16%，3个月为8%，并且它与视力障碍有显著相关性。为了达到95%的置信区间和90%的效能，至少需要纳入127只眼睛，并在术前、术后1个月和3个月时测量中央黄斑厚度（central macular thickness，CMT）。此外考虑到失访率，需进一步扩充10%的病例，因此最终纳入140例（225只患眼）白内障患者。

1.3 术前检查

由一位具有丰富眼科手术的外科医生参与术前评估、手术和术后随访。人口统计学信息包括白内障患者的年龄、性别、身高、体重、吸烟史、饮酒史、疾病史等。术前信息包括白内障分级、视力检查和糖尿病诊断。使用NIDEK电脑验光仪评估每只眼睛的视力。根据标准化LogMAR对数视力表记录视力。若视力＞1.4 LogMAR则需进一步检查光投射和光线感知。利用海德堡SPECTRALIS光学相干断层扫描仪测量CMT（视网膜色素上皮内表面与玻璃体视网膜交界处黄斑凹之间的距离定义为中央黄斑厚度，计算黄斑中心1 mm直径范围内视网膜厚度的平均值），见图1。

图1 根据OCT检查诊断为CME进展的典型例子

1.4 手术

平均手术时长为30 min（用软性隐形眼镜覆盖眼睛开始），超声乳化时间少于30s，机器设置为平均每秒100次超脉冲。使用Alcon可折叠人工晶体注射器系统，将合适的折叠式人工晶状体植入囊袋内。所有患者均使用非甾体类抗炎药物滴眼（双氯芬酸钠滴眼液），3次/d，连续4周；术后1周内使用泼尼松龙1%滴眼液，每隔4h用药1次，1周后减量，至少用药4周。

1.5 术后评估及随访

术前及术后每次随访均使用裂隙灯生物显微镜进行详细的眼前段检查。术后1个月、2个月、3个月，分别检查CMT和BCVA，以术前OCT测量结果作为参考，计算3次随访结果中CMT差异。然而，由于术前的视力是未矫正的视力（uncorrected visual acuity，UCVA），而且由于白内障的存在，大多数测量值＜0.1 LogMAR，因此根据术后1个月的随访BCVA作为参考值来估计术后3个月期间BCVA的变化。CME定义为较术前OCT测量的平均CMT值增加30%以上［4］，如果在黄斑中心凹的视网膜层发现液体，则称为黄斑囊样水肿（pseudophakic cystoid macular edema，CME）［5］。以白内障手术总数为分母计算CME的发生率，并计算95%置信区间。

1.6 统计学分析

数据是以预先测试的数据收集表格收集的。将数据转入SPSS电子表格中进行统计学分析。连续变量以±s表示，用独立样本t检验进行亚组分析。非正态分布变量，例如BCVA则以M50（IQR）表示，进行非参数检验。采用双变量方法进行BCVA和CMT的相关分析。回归分析研究使用线性回归模型来研究自变量对结果的影响。P值＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共前瞻性纳入140例（225只患眼）首次接受白内障手术的患者，平均年龄68.17±7.30岁，其中男性61例（43.57%），单侧眼手术者55例（39.29%）。在医生的监督下良好地控制血糖和其他危险因素1个月后完成白内障手术。在手术过程中，有5例患者出现小的或不规则的前囊膜破裂，但都及时得到了处理，并将人工晶体放入囊袋中，没有任何玻璃体浑浊。术后1个月和3个月CME患眼发生率分别为17.78%（40/225）和4.89%（11/225），CME患者发病率分别为18.57%（26/140）和5.0%（7/140）。

2.2 手术前和随访期间CMT值变化趋势

如图2所示，术前、术后1个月、2个月和3个月时CMT值分别为（224.91±18.60）μm、（260.40±27.49）μm、（260.83±23.61）μm、（254.07±24.45）μm。经重复测量的方差分析比较术后1个月发生CME的患眼和未发生CME的患眼不同时间点的CMT值：（1）不同时间点CMT值比较，差异有统计学意义（F时间=185.359，P＜0.001），尤其是对于未CME组患眼，术后3个月时CMT值基本已经恢复至术前水平。（2）两组患眼CMT值比较，差异亦有统计学意义（F组别=22.167，P＜0.001）。术后1个月、2个月和3个月时，CME组患眼CMT值均高于未CME组（P＜0.05）。（3）2组患眼CMT值变化趋势有统计学意义（F组别×时间=15.846，P＜0.001），见表1。

表1 两组术前和术后CMT测量均值变化趋势比较（μm，±s）

表1 两组术前和术后CMT测量均值变化趋势比较（μm，±s）

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图2 完成白内障手术的患眼手术前后CMT值变化趋势

2.3 手术前和随访期间BCVA变化趋势

经重复测量的方差分析比较术后1个月发生CME的患眼和未发生CME的患眼不同时间点的BCVA（LogMAR）：（1）不同时间点BCVA值比较，差异有统计学意义（F时间=57.690，P＜0.05）。（2）两组患眼BCVA值比较，差异亦有统计学意义（F组别=19.350，P＜0.05）。术 后1、2、3个 月 时，CME组 患 眼BCVA值 均 低 于 未CME组（P＜0.05）。（3）2组患眼BCVA值变化趋势有统计学意义（F组别×时间=5.671，P＜0.05）。经Spearman法分析，术后1个月时CMT与BCVA值存在一定的负相关性（r=-0.171，P=0.010）。见图3，表2。

表2 两组术前和术后BCVA（LogMAR）变化趋势比较（μm，±s）

表2 两组术前和术后BCVA（LogMAR）变化趋势比较（μm，±s）

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图3 Spearman法分析术后1个月时CMT与BCVA值的相关性

2.4 术后CMT的影响因素

采用线性回归模型研究了自变量对CMT的影响，校正其他混杂因素后，发现年龄（r=0.250，P=0.003）、糖尿病病程（r=0.409，P＜0.001）和术前CMT值（r=0.215，P＜0.05）对白内障手术后1个月CMT值增加有影响，而术后2个月和3个月时，CMT值增加则不受年龄、糖尿病病程、性别、术前CMT的影响（P＞0.05）。此外，术后2个月和3个月BCVA值改善与CMT值较术后1个月时CMT值下降没有显著相关性（r=0.096，0.119，P＞0.05）（见图4和图5）。

图4 术后1个月时CMT值增加与年龄、糖尿病病程、术前CMT值的关系

图5 术后2个月和3个月时CMT值较术后1个月降低值与BCVA改善的关系

3 讨论

本研究证实，使用传统的超声乳化技术联合人工晶状体植入完成白内障手术后，患眼CMT在术后2个月内较术前有增加趋势，且术后出现CME的患眼，CMT增加幅度更明显。而对于未发生CME的患眼，术后3个月时CMT值基本恢复至术前水平。在本研究中，术后1个月CME的发生率约为17.78%，且在术后3个月时降低至4.89%，说明这是一个短暂的现象，可能与糖尿病高危因素有关。此外所有患眼都使用了非甾体抗炎药物，但是我们并不能确定它在降低CMT中的作用。

本次研究的参与者都患有晶状体核硬化Ⅰ级或Ⅱ级白内障。一般来说，有经验的眼科医生会对白内障病例进行及早处理，以避免疾病进展以及重度白内障并发症的发生［6］。我院属于综合性三级甲等医院，用于治疗白内障的资源和标准操作程序在国内属于先进水平。因此，本研究结果对于其他医院进行传统白内障手术的眼科病例有一定的借鉴意义。黄斑囊样水肿的发生率取决于检出手段，根据临床检测，其患眼发生率约为0.1%～2%［7，8］。然而，当使用诸如OCT或血管造影术等时，包括亚临床CME在内，CME的发生率约为9%～19%［9］，尤其是具备糖尿病高危因素的患者，术后CME的发生风险通常在15%以上［10］。例如段淯平等［11］选取了200例（367只患眼）糖尿病视网膜病变患者作为研究对象，其中35例患者发生CME，发生率为17.5%。因此本研究中，无论是在术后1个月还是在术后3个月时，CME的发病率都是在文献［12］提到的范围内。炎症介质的释放被认为是白内障手术后CME发展的重要原因之一［13］。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者长期处于高糖和微炎症状态，导致炎症介质释放量增加［14］，因此更易导致CME的发生。鉴于这些与临床和亚临床CME发生相关的风险因素，不同的专业团体建议在白内障手术后应用局部非甾体抗炎药［15］。在目前的研究中，所有患者都按照机构方案接受预防性药物治疗［16］。

在目前的研究中，我们注意到术后1个月是CMT值比手术前增加，表面上看这与BCVA降低有一定的关联。但随着时间的推移，术后2个月时CMT值有所恢复，但与BCVA值基本没有相关性，因此我们推断，术后早期黄斑水肿（可能是由于CME）可能是短暂的，并与视力下降有关。同样在术后3个月时，BVCA与CMT较术后1个月时的降低值也没有相关性。这就提示眼科医生，应该在手术前就患眼在白内障手术后发生的可能影响视力的解剖学和生理学变化向患者提供咨询。通过使用自动屈光计测量中心轴长度的图像反射来计算眼屈光不正，因为在术后3个月CMT可能一直都在变化，而这与BCVA并没有直接关联，从而可能为临床诊断和治疗提供一定的错误信息。

糖尿病是白内障患者CMT增加的独立危险因素，例如陈丽娟等［17］通过对比糖尿病患者和非糖尿病患者经超声乳化术治疗白内障后，CME的发生率分别为48.44%和8.62%。在本研究中所有患者都属于糖尿病性白内障患者，但是在术前都遵医嘱良好的控制了血糖，手术时HBA1c在6.5 mmol/L左右或以下，这也血糖都研究结果的影响。但是我们忽略了对于亚临床CMT问题的讨论，这也是本研究的局限性所在。此外，本研究具有严格的纳入和排除标准，排除后段病变和白内障III/Ⅳ级患眼，导致病例的选择不具备随机性。对于所有糖尿病性白内障病例，尤其是对于医疗水平落后的地区，很多患眼已进展至中等硬度核或硬核，对于这部分手术患者，本研究结论并不适用。

白内障手术是世界各地广泛进行的眼科手术，但并非所有的患者术后都能够迅速恢复视力。在手术后前3个月出现的黄斑病变，比如短暂的CMT增厚等，需要眼科医生及时向期待第二天就会出现奇迹的患者做出解释。