腹腔镜胆囊切除术后腹泻相关危险因素研究及预测模型的建立

姜继豪，叶国华，杨阳，谈定武

（萍乡市人民医院肝胆外科，萍乡 337000）

针对各类急慢性胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉等良性病变，腹腔镜胆囊切除手术是临床常见术式。但胆囊切除后综合征的发生率不容忽视，其中胆囊切除术后腹泻是胆囊切除后综合征非疼痛症状中最常见的症状[1]。胆囊切除术后腹泻给胆囊切除术后患者生活带来诸多不良影响，容易诱发烦躁等一系列不良情绪，并有可能造成医患矛盾。因此，明确腹腔镜胆囊切除术后导致腹泻的相关因素十分必要。本研究就腹腔镜胆囊切除术后腹泻影响因素进行回顾性研究，以明确腹泻发生的相关因素，为临床手术决策提供一定参考依据并对术后情况进行预警。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018 年5 月至2020 年5 月我院收治的行腹腔镜胆囊切除术1140 例患者的临床及术后随访资料。纳入标准：因各种良性疾病行腹腔镜胆囊切除术患者。排除标准：（1）中转行开腹手术，（2）术后出现胆瘘、胆总管残石，肠粘连等并发症，（3）术后近期再次因胃肠疾患行腹部手术者，（4）病例信息不全无法进行统计者。

围手术期：病人术前进行常规身高体重测量，完善胆囊B 超或磁共振胆道造影（MRCP）检查，合并胆总管结石患者行内镜下乳头括约肌切开(EST)取石术后一周内行腹腔镜胆囊切除。手术操作以腹腔镜进行，常规距胆总管0.5～1 cm 处横断胆囊管。术后予以清淡饮食。

1.2 观察指标及诊断标准 腹腔镜胆囊切除术后腹泻基本临床特征:（1）有腹腔镜下胆囊切除病史、术前无腹泻症状；（2）术后排便规律改变、3 月内每月有3 天排便次数≥3 次/天；（3）发生腹泻时存在紧迫感、排便后症状缓解，无体温升高、恶心、呕吐,无腹痛及黏液脓血便及排除感染性腹泻；（4）排便性状为不成形便、水样便或可见脂滴[2]。电话或门诊随访术后6 月内腹泻情况，查阅患者入院时基本资料,设计相关表格记录患者性别、年龄并身高体重计算出患者体重身高指数;通过查阅患者病历明确术前是否多次有胆囊炎发作史，术前无腹痛等症状者合并至首次胆囊炎发作组。术前影像学资料及术中胆汁情况,记录患者术前胆囊情况及胆总管直径情况，术中白胆汁者及充满胆泥或结石计为胆囊无功能。

1.3 统计学处理 统计病人的临床资料及术后情况，研究重点为术后6 个月内患者腹泻情况。采用SPPSS 22 统计学软件进行数据分析。计量资料以()表示，组间比较采用t 检验；计数资料以绝对数表示，组间比较采用卡方检验。采用二元logistic回归分析术后腹泻的危险因素，结合临床，将单因素分析P＜0.01 的变量纳入多因素分析。绘制ROC曲线，通过计算曲线下面积（AUC）研究模型的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 纳入研究病人包括男性370 例，女性770 例。年龄16～90 岁，平均数（53.8±12.9）岁。发生腹泻者108 例，发生率9.5%；其中男性为59例，女性49 例，平均年龄为（46.5±11.53）岁，体重指数（27.1±4.33），与正常组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病人一般情况的比较

2.2 腹泻组患者围手术期检查胆总管直径（4.7±0.91）厘米，胆囊息肉患者11 例（10.1%），胆囊无功能者4 例（3.7%），第一次发作后即手术者26 例（24%）,在行胆囊切除术前行十二指肠乳头肌切开患者32 例（29.6%）。与正常组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病人术前情况的比较

2.3 术后腹泻相关危险因素 多因素分析显示性别女性（OR=0.478，95%CI 0.291～0.968，P＜0.01），年龄（OR=0.948，95%CI 0.929～0.968，P＜0.01），体重指数（OR=1.364，95%CI 1.262～1.475，P＜0.01），胆总管直径（OR=0.356，95%CI 0.244～0.518，P＜0.01），胆囊无功能（OR=0.237，95%CI 0.065～0.866，P＜0.05），首次发作后手术（OR=8.027，95%CI 3.979～16.169，P＜0.01）以及EST 术后（OR=2.154，95%CI 1.046～4.436，P＜0.05）为腹腔镜胆囊切除术后腹泻的相关因素。女性、年龄大者、术前胆总管直径偏粗、胆囊无功能为胆囊切除术后腹泻的保护因素；体重指数、首次胆囊炎发作后手术、有十二指肠乳头肌切开史为发生胆囊切除术后腹泻的独立危险因素。ROC 曲线如图1 所示，曲线下面积（AUC）=0.902（95%CI 0.87～0.935，P＜0.01）。见表3。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是临床普遍进行的手术方式，当前对于常见的胆囊良性疾病诸如胆囊结石息肉等国内外临床指南均推荐腹腔镜胆囊切除术作为治愈性手段，在各级医院广泛开展。胆囊切除术后综合征是胆囊切除术后出现的与胆系病变有关的临床症候群，包括术后腹痛、消化不良及腹泻等新发症状[3]。既往研究发现，术后非感染性腹泻的发病率可以高达15%[4]，在本研究中，胆囊切除术后腹泻发生率为9.5%。多数胆囊切除术后腹泻的患者症状较轻，但也有部分患者症状较重及持续时间较长，并且常规解痉止泻治疗效果不佳，明显降低患者的生活质量，容易引发焦虑等精神症状及不满情绪。因此，对相应高危病人进行早期识别、早期干预有积极的临床意义。

胆囊切除后腹泻的发生机制尚不十分明确。目前的研究表明，任何因素引起胆汁酸在肝脏中合成增加或回肠中重吸收减少导致抵达结肠的胆汁酸过多，当结肠中胆汁酸浓度超过1.5 mmol/L就有可能诱发胆汁酸性腹泻[5]。失去胆囊储存和浓缩胆汁的功能，胆汁直排肠道，胆汁酸肠肝循环次数增加及刺激胆汁酸合成增加，从而造成胆汁产量增加，超过回肠的吸收能力，造成大量的胆汁酸在末端回肠及结肠内堆积，转化成双羟胆酸刺激肠道分泌及增加蠕动，从而可能造成腹泻情况的产生[6]。另外，在进食后（特别是脂肪饮食），胆汁内是稀释状态下的胆汁酸盐，使脂肪的消化及吸收不能得到完全进行，未被乳化的脂肪在肠腔积累，可引起渗透性脂肪泻。这种情况在肥胖患者中因为牛磺胆酸等溶脂胆汁酸成分比例低而情况更加严重[7]。在术后一段时间后，随着胆总管代偿性扩张，腹泻的发生率也随之明显下降[5]。

本研究回顾性分析了2 年内我科连续1140例腹腔镜胆囊切除患者的临床及随访资料，多因素分析显示性别、年龄、体重指数、胆总管直径、胆囊功能、首次发作后手术以及EST 术后与腹腔镜胆囊切除术后腹泻的发生有相关性。与之前的研究相同[8]，本研究也显示随着年龄增加，腹泻发生率也有明显下降。并发现随着术前胆总管直径的增大所造成的容积效应而腹泻的发生更低。这可能与胆总管扩张有代偿性功能有关。

胆囊无功能者术后情况明显好于有功能者，这可能与该类患者胆道已出现代偿情况有关。相应，对于胆囊息肉患者，结果显示其与术后腹泻关系并不明确（P＞0.05），表明对于术后腹泻情况，除胆囊容积外，还应考虑实际胆囊浓缩收缩功能，这还需进一步研究明确。研究还发现针对无多次术前胆囊炎发作者及术前因胆道结石行十二指肠乳头切开患者，术后腹泻的发生率明显升高，这极可能与人体对于胆囊功能减退的失代偿情况有关。对于此类患者，需谨慎评估手术风险及术后并发症发生的可能性。

综上所述，性别、年龄、体重指数、胆总管直径、胆囊有无功能、手术前胆囊炎发作情况以及是否行十二指肠乳头切开是腹腔镜胆囊切除术后出现腹泻的相关因素，运用相应预测模型可以相对有效的对腹泻的出现进行预测，从而为临床实施腹腔镜胆囊切除手术提供相应围手术期及术后管理参考。