复方黄柏液涂剂治疗糖尿病足溃疡的疗效性、安全性、炎症因子水平的Meta分析及序贯分析

王雪皖，周 彤，杨光耀，邓莉娟，王 宁，李 创，张 莹，王 刚，鞠 上

1北京中医药大学东直门医院周围血管科，北京 100700

2北京市石景山区中医医院外科，北京 100043

3北京市宣武中医医院周围血管科，北京 100050

糖尿病足（diabetic foot，DF）在中国发病率较高，而糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是导致中国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其病理变化与高血糖、周围神经病变、周围血管疾病、足部畸形、败血症、炎症细胞因子和感染的易感性相关[1-2]。研究表明，中国糖尿病患者1年内新发溃疡的发生率为8.1%，愈合的DFU患者1年内再发溃疡发生率为31.6%[3]，DFU引起创面长期不愈，最终导致截肢[4]。由此可见，DFU预后较差，治疗难度较大[5]，给社会、家庭均带来了医疗、经济的负担。复方黄柏液涂剂已被广泛应用于DFU的治疗中，临床试验和动物实验研究表明，复方黄柏液可通过溻渍、冲洗等方式使药物直接作用于创面深部脓腔、肌腱间隙，促进肉芽组织增生，有效地清除创面脓性分泌物，抑制细菌繁殖，并控制创面感染，减少创面的炎症反应，保持创面湿性愈合环境，促进DFU愈合[6-18]。目前，虽有复方黄柏液相关系统评价的报道，但多侧重于总有效率和安全性方面，尚未发现复方黄柏液对DFU炎症因子影响的相关报道，本研究旨在通过Meta分析对其进行评价，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库，检索时间为建库至2021年09月12日。中文检索词为“糖尿病足”“脱疽”“下肢溃疡”“复方黄柏液”“因子”，英文检索词为“diabetic foot”“diabetic foot ulcer”“cortex phellodendri”“huangbai”等，以“主题词+自由词”形式检索，不限检索语种。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；DFU；试验组采用复方黄柏液涂剂治疗，对照组采用其他治疗方法，两组基础治疗一致；结局指标包括总有效率、溃疡面积、不良事件、晚期糖基化终末化产物（advanced glycation end product，AGE）炎症因子[白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平]；相同研究人群在多个文献中报道，则纳入文章质量较高的研究。排除标准：非DFU患者；研究类型不明确、病例报道、文献综述、系统评价、个案或专家经验、动物实验等；干预措施不符合标准（叙述不完整、对照组采用复方黄柏液治疗等）；文章中未提及炎症因子相关结局指标的文献；重复发表的文献。

1.3 文献筛选与质量评价

由2名研究者独立进行文献检索、查重，通过阅读摘要和正文，根据纳入与排除标准筛选文献，最后由2位研究者交叉核对、提取数据，由第三方人员讨论解决存在分歧的内容。提取内容包括纳入文献的基本信息（作者、发表年份、入组时间、研究方法、基线资料），研究对象的基本特征（样本量、干预时间、干预措施、结局指标）等。质量评价采用Cochrane手册5.1.0版推荐的针对RCT偏倚风险评价工具，对纳入文献方法学进行质量评估，包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等。

1.4 统计学方法

Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计学软件生成的森林图进行描述，并绘制漏斗图评价发表偏倚。计数资料采用比值比（odds ratio，OR），计量资料采用均数差（mean difference，MD），对资料进行异质性检验并计算95%CI。异质性检验通过Q检验和I2值确定，若纳入研究间无统计学异质性（P≥0.1，I2≤50%），则采用固定效应模型；若纳入研究间有统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），则采用随机效应模型；若临床异质性明显，则寻找异质性的来源或进行亚组分析，或用逐一剔除法进行敏感性分析；若异质性过大或无法判断异质性来源，采用描述性分析。试验序贯分析采用TSA 0.9软件对复发黄柏液治疗DFU有效率的样本量进行估计，以调整Meta分析随机误差，估算Meta分析所需的样本量，判断累积Z值与相关界值位置，证实Meta分析结论稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果及筛选流程

本研究初次检索到886篇文献，其中，中国知网658篇、万方数据库200篇、维普中文科技期刊数据库23篇、PubMed 1篇、the Cochrane Library 4篇，经 过Endnote软件去重后得到647篇，初筛通过浏览文章标题，剔除内容不符的文章后获得37篇，复筛通过阅读摘要排除研究类型非RCT、与纳入标准不符的文献，复筛后获得30篇，最后经过阅读全文内容，排除结局指标不符、数据不完整的文献，最终纳入符合要求的文献11篇，其中，英文文献1篇，中文文献10篇。（图1）

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入11篇文献[8-18]，经筛选的文献符合纳排标准，均为RCT，共纳入1914例患者，各文献纳入的病例数为40～720例，其中，试验组1142例，对照组772例。（表1）

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价

纳入的文献中10篇提出了随机分配，其中4篇采用了随机数字表法[8-9,12,17]，3篇采用完全随机（简单随机）的方法[10-11,14]，2篇采用单盲的方法[13,16]。使用RevMan 5.3软件进行纳入研究的质量评价，得到偏倚风险评估见图2、图3，表明纳入研究的随机方法存在高风险性，对临床适用性较差，所有文献的数据完整性良好，但均未提及选择性报告。

图2 纳入文献偏倚风险评估各项占比

图3 纳入文献偏倚风险评估汇总

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

6篇文献[8-9,11-13,16]报道了复方黄柏液治疗DFU的总有效率，经异质性检验，I2＝54%，P＝0.05，提示各文献异质性较大，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组的复方黄柏液涂剂临床有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（RR＝1.28，95%CI：1.18～1.39，P＜0.01）（图4）。进行敏感性分析发现，Liu等[8]文献异质性较低（I2＝11%，P＝0.35），考虑为样本量过大所致，剔除后Meta分析结果无本质性改变（MD＝1.24，95%CI：1.16～1.33，P＜0.01）（图4），提示Meta分析结果的稳定性较好，可信度较高。

图4 总有效率的森林图

2.4.2 溃疡面积

7篇文献[8-12,17-18]报道了复发黄柏液对DFU溃疡面积改善的情况，因侯小丽等[9]、李凌霄等[12]研究数据不完整，不纳入分析。经异质性检验，I2＝94%，P＜0.01，提示各文献间有统计学异质性，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者溃疡面积改善情况比较，差异有统计学意义（SMD＝-0.64，95%CI：-0.79～-0.50，P＜0.01）（图5）。逐一剔除单个研究进行敏感性分析，结论相同，提示Meta分析结果的稳定性较好，可信度较高。

图5 溃疡面积改善情况的森林图

2.4.3 治疗后CRP水平

8篇文献[9-12,14-17]报道复发黄柏液治疗DFU时CRP的变化情况，其中徐炯[10]数据缺失，排除分析。经异质性检验，I2＝87%，P＜0.01，提示各文献间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者治疗后CRP水平比较，差异有统计学意义（MD＝-1.97，95%CI：-2.31～-1.64，P＜0.01）（图6）。逐一剔除单个研究进行敏感性分析，结论相同，提示Meta分析结果的稳定性较好，可信度较高。

图6 治疗后CRP水平的森林图

2.4.4 治疗后IL-6水平

4篇文献[11,16-18]报道了复方黄柏液治疗DFU的IL-6水平变化，经异质性检验，I2＝91%，P＜0.01，提示各文献间异质性较大，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者治疗后IL-6水平比较，差异有统计学意 义（MD＝-2.48，95%CI：-2.58～-2.37，P＜0.01）（图7）。逐一剔除单个研究进行敏感性分析，结论相同，提示Meta分析结果的稳定性较好，可信度较高。

图7 治疗后IL-6水平的森林图

2.4.5 治疗后TNF-α水平

5篇文献[13-16,18]报道了复发黄柏液治疗DFU时TNF-α水平的变化情况，因黄凤泂等[18]数据不完整未纳入分析。经异质性检验，I2＝99%，P＜0.01，提示各文献间统计学异质性较大，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者治疗后TNF-α水平比较，差异有统计学 意 义（MD＝-3.85，95%CI：-3.94～-3.76，P＜0.01）（图8）。逐一剔除单个研究进行敏感性分析，结论相同，提示Meta分析结果的稳定性较好，可信度较高。

图8 治疗后TNF-α水平的森林图

2.5 安全性分析

5篇文献[8-9,11-12,17]报道了低血糖、心血管事件、溃疡面瘙痒、溃疡面出血、溃疡复发等不良事件，经异质性检验，I2＝45%，P＝0.12，提示各文献间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者不良事件发生率比较，差异无统计学意义（RR＝0.89，95%CI：0.63～1.25，P＝0.50）（图9）。逐一剔除单个研究进行敏感性分析，结论相同，提示Meta分析结果的稳定性较好，可信度较高。

图9 不良事件发生率的森林图

2.6 总有效率的发表偏倚

最终纳入的11篇研究中6篇文献[8-9,11-13,16]提及总有效率，对其绘制漏斗图分析有无发表偏倚。漏斗图结果显示，两侧呈散在不对称点，结合纳入文献部分样本量小且质量偏低等因素，提示纳入的研究存在发表偏倚。（图10）

图10 总有效率的发表偏倚检验漏斗图

2.7 序贯分析

对涉及临床总有效率[8-9,11-13,16]的试验进行序贯分析，6项研究实际纳入的样本量为1575例。选取双侧检验方法，设定I类错误概率α＝0.05，统计检验力为80%，相对危险减少率为20%。样本量期望信息值（required information size，RIS）为1885例（多于文献实际纳入样本量），累计的Z值在第2项研究时，均已穿过传统界值及TSA界值曲线，表明Meta分析纳入研究的总样本量已达到所需样本量，并远超过RIS值（图11）。因此，复方黄柏液治疗DFU效果优于对照组，证据确切，结论可排除假阳性可能。

图11 试验总有效率序贯分析

2.8 证据质量GRADE评价

11篇文献[8-18]进行GRADE证据质量分级，结果显示，总有效率、溃疡面积、CRP、IL-6、TNF-α的证据级别为极低级，不良事件的证据级别为低级。（表2）

表2 纳入文献的GRADE证据分级

3 讨论

研究显示，DF患者创面感染后病原体入侵会使吞噬细胞活化，促使大量炎症因子生成，导致机体处于炎症状态，使创面难以愈合[19]。目前，炎症标志物已经被广泛关注和使用，如PCT、CRP、IL-6、TNF-α等，其作为正常生物指标、致病指标及治疗干预的药理反应指标，在早期临床诊断、疾病预防、疾病治疗、疾病进展中具有重要的预测意义。

复方黄柏液中黄柏、连翘、金银花、蒲公英和蜈蚣共奏清热解毒、祛腐生肌、消肿止痛之功效，五味药物经药理研究证实，具有抗菌、减轻炎症反应、消除组织水肿、促进血管新生、改善局部循环的作用[20]。临床试验表明，复方黄柏液具有广谱抗菌、抗炎、解热、改善炎症损伤等作用，有利于局部营养血液循环状态改善，促进组织修复、上皮组织增生与恢复，同时可抑制AGE的合成，减轻炎症反应，使VEGF数量增加，促进创面愈合[21]。

本研究针对复方黄柏液涂剂治疗DFU的临床疗效及其降低炎症因子的效果进行分析，制定明确的文献纳排标准，进行严格的质量评价，筛选结局指标。对复方黄柏液涂剂的疗效性和安全性进行总结分析发现，复方黄柏液涂剂能有效减少溃疡面积、缩短创面愈合时间，降低TNF-α、IL-6、CRP水平，通过减少炎症介质的释放，从而促进创面愈合，提高DFU愈合率。另外，不良反应发生率异质性较低，说明复方黄柏液治疗DFU患者的安全性也同样在本研究中得到了验证。本研究Meta分析的异质性原因如下：（1）各研究中患者的炎症因子初始值、炎症指标计量单位有明显差异；（2）试验组多单纯使用复方黄柏液涂剂，但也存在部分研究中试验组使用复方黄柏液联合负压治疗；（3）患者的基本特征及病程、药物剂量、疗程的不同均可能扩大异质性。

本研究在一定程度上认可了复方黄柏液涂剂治疗DFU的疗效性和安全性，认为其具有良好的抗炎作用，可有效改善CRP、IL-6、TNF-α水平，但对于其他炎症因子（如VEGF、PCT、IL-1、EGF、AGE等）未进行系统评价，其作用机制还有待进一步深入研究，且因文献数量和质量有限，该结论仍需更多高质量的文献补充和支持。

综上所述，复方黄柏液治疗DFU疗效明显，能降低炎症因子水平且不增加不良反应。