基于“五经配伍”从五气论治神经性耳鸣

王玥，章薇，匡泓俊，谢余有，赵艳玲▲

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

神经性耳鸣，属于“耳鸣”的中医范畴，源于《黄帝内经》[1]。是指在无外界声源的刺激下，耳内或颅内所产生的蝉鸣声、流水声，如风入耳、如打战鼓等单调或混杂的异常声音的感觉[2]，是临床常见的顽症之一。其病位虽在耳，但耳鸣的发生与肝、脾、肺、肾密切相关，若失去脏腑的濡养，邪扰耳窍，则易致耳鸣。

目前，神经性耳鸣针灸临床治疗，配穴多采用局部取穴、俞募配穴、原络配穴及辨证取穴为主。“五经配伍”的治疗思想是湖湘针推学术流派的主要学术思想，是指在整体论治的原则下,通过调和各脏腑阴阳气血的关系,使得人体五行结构重新趋于平衡,从而达到治病求本的目的。

1 耳鸣与五气及脏腑的关系

耳鸣虽主责于肾,但与肝、脾、肺均有关联。本病可分为实证和虚证[3]，实证多因外感风邪、情志内郁化火、或因饮食不节致痰湿内生、上壅耳窍所致，与风、火、湿邪相关；虚证多因久病体虚、房劳纵欲、肾精亏耗所致，与燥邪、寒邪内侵脏腑有关。

1.1 耳鸣与五气的关系

风邪与耳鸣——风邪有外风内风之别，外风内风均可导致耳鸣，且风性善行而数变，为百病之长。《诸病源候论》云：“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”[4]，说明风邪易乘虚上袭耳窍，且首袭肺卫,使肃降失调，窗笼失司而生耳鸣。

火邪与耳鸣——火可分为君火、相火之别，两者皆可引起耳鸣。心为火脏，为君主之官，且心气宜降，若君火亢胜，上扰听神易致耳窍不聪；但临证多以肝胆相火为主。肝喜调达而恶抑郁，与情志密切相关，若郁怒上逆，木郁化火，火性炎上，易扰耳窍。

湿邪与耳鸣——痰、饮、湿虽形态有异,但俱为津液代谢失常的病理产物,而痰饮所生皆与湿邪相关[5]。水液代谢失调主要责之肺、脾、肾、三焦和膀胱,其中脾是根本；若长期脾胃受困，湿邪内生，湿性黏腻，日久成痰，痰郁阻络，则易上蒙清窍而生耳鸣[6]。

燥邪与耳鸣——病机十九条有云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”燥邪涉及胃、肺、肝、肾；燥性干涩枯涸，易伤津耗气，久必及肾，易致精血不足而虚火上炎，发为耳鸣。

寒邪与耳鸣——寒为阴邪，易耗气伤阳，且脾孕育阳气，为中州之土；若外寒直中脾胃或内食生冷、过用苦寒，久之则使中焦内寒，阳气不振，火不生土，气血生化失常，脑无所养，而引发耳鸣。

1.2 耳鸣与脏腑的关系

耳鸣与肺——肺为娇脏，若外邪袭于肺卫，侵袭耳脉，滞于耳窍，易致清窍闭塞，听神不明。肺主一身之气，调畅全身气机，听觉为肺气所司，当肺生理功能失调，精气不能通过宣发肃降上输心肺，上虚不得濡养，亦致耳鸣。

耳鸣与肝——肝体阴而用阳，若肝血不足，宗脉虚损，则耳窍失司。且肝喜条达而恶抑郁，若肝失疏泄，肝气上逆，久郁化火，热极血虚，冲犯两耳，易上扰清空；如《杂病源流犀烛·耳病源流》：“……而此六者之外，又有怒气厥逆，气壅于上而聋者。有气实而鸣且聋者。有气闭而忽聋者。有肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐至于聋者。”[7]

耳鸣与脾——脾为气血生化之源，为后天之本，脾胃健，则正气充沛，不易受邪。脾喜燥恶湿，若饮食不节，脾虚湿困，或日久入络炼液成痰，致水谷精微不得上濡耳窍；甚或久居湿地，湿邪内侵，听神失养而生耳鸣。而且，脾为气机升降之枢纽，若运化失司，气机郁滞，气血亏虚，则亦生耳鸣。

耳鸣与肾——肾开窍于耳，藏精而主骨生髓，听神所居之髓为肾精所养，若肾精耗伤，肾阴虚损无以制火，上炎于耳，则脑转耳鸣；正如《医学正传》所云：“其或嗜欲无节，劳役过度，或中年之后，大病之余，肾水枯涸，阴火上炎，故耳痒耳鸣，无日而不作也。”[8]肾为水火之宅，若肾阴阳失调，易上犯耳窍，如《世医得效方》：“肾气虚乏，下元冷惫……精神昏愦，耳作蝉鸣……”[9]

2 “针五经、调五脏”治疗耳鸣

在中医临床诊治中，将耳鸣分为风邪侵袭、肝火上扰、痰壅清窍、肾精亏虚、脾胃虚寒5种证型[10]，其分别涉及风、火、湿、燥、寒五种邪气(见图1)。湖湘针推学术流派“针经治脏”就是在“五行助制”理论指导下,先辨其主责脏腑,再结合五经配伍理论，选择针刺相应的经络如我经、子母经、克侮经来调节脏腑平衡，以达到五脏阴平阳秘的治疗效果[11]。

图1 五邪致病及相关脏腑经脉关系

2.1 以风论治

风邪侵袭型耳鸣，初期症状多有恶风发热、感冒等先兆,起病迅速,卒然耳鸣。本证多属表实证，病位在肺，治以疏风清肺，解表散邪。肺金其母为脾土,子为肾水,所胜为肝,所不胜为心。其一，对症首取“治风六穴”即翳风、风池、风府、风门、秉风、风市，平补平泻以疏风散邪；其二，据“针经治脏”“五经配伍”的理念，肺卫表证当取尺泽，经渠，泻法以达清肺解表之效；据“同气相通”原理，取同名经足太阴脾经之三阴交、商丘以益气养血；其三，“实则泻其子”，故泻肺经之子经肾经，取太溪、复溜以滋肾养阴；又因手少阳经"从耳后入耳中出走耳前"，故取耳门、瘛脉以通利耳窍；最后，根据五行相克理论，邪袭金盛反侮火，故取神门，内关(补法)安养心神，同时，补我克经肝经，取太冲调畅全身气机。以上配穴当临证灵活取之，因地因时因人酌情施以针刺手法，切不可照搬硬套。

2.2 以火论治

肝火上扰型耳鸣，此证每因郁怒之后突发轰鸣，时轻时重。本证属实证，病位在肝，故治以疏肝泻火，通窍止鸣。肝木其母为肾水，其子为心火，所胜为脾土，所不胜为肺金。首先，针刺对症首取肝经太冲、行间以疏肝泻火；胆经与肝经互为表里经，故取足窍阴(刺络放血)、侠溪(针刺泻法)以清热利胆。再据“补母泻子”，故泻肝经之子经(心经)取神门，通里以清热除烦；补其母经(肾经)，取太溪、复溜以“滋水涵木”；补我克经脾经，取三阴交、阴陵泉以“培土抑木”；辅以克我经肺经太渊穴以“佐金平木”；配以三焦经之耳门、液门、中渚，诸穴并用共泻肝胆之火，以利耳窍。临证中,许多患者可能会因病急乱投医或多次治疗未果而日渐丧失就医信心，或存在不同程度的狂躁焦虑等精神问题，故而在治疗过程中，除了要临证灵活配穴，还要教会患者转移注意力，必要时建议患者去心理门诊就诊[12]。

2.3 以湿论治

痰壅清窍型耳鸣，此证多见两耳蝉鸣不息,痰多咳嗽等症。所谓“脾为生痰之源”，故治以健脾化痰,清窍聪耳。其一，据“经脉脏腑相关理论”，脾经、胃经与脾胃的功能密切相关，故针刺取脾经三阴交、阴陵泉，并配表里经胃经足三里、丰隆，均行泻法以健脾化痰。其二，此为实证，“实则泻其子”，故泻脾经之子经(肺经)，针刺取太渊、尺泽以行气布津；再按五行生克关系，其所不胜为肝，且土得木而达，遂取太冲，行间，平补平泻以疏肝健脾；其所胜为肾，应补其先天以实后天，故针刺取太溪、涌泉以补肾利湿；其三，对症配以听会、百会、四神聪以聪耳开窍；取膻中、中脘以祛湿化痰。综上，既有利于健脾化痰，又可防利脾太过而伤后天之本；既可疏肝调神，防土虚而木乘；又可通窍止鸣，从而达到脏腑的制约平衡。

2.4 以燥论治

肾精亏虚型耳鸣，此证多见耳内常鸣,尤以夜间为甚，本证主责于肾，为虚证，故治以滋肾益精，濡耳止鸣。其母为肺金，其子为肝木，所胜为心火，所不胜为脾土。其一，对症首取听宫、翳风以开窍止鸣，再据“本经补母泻子法”，针刺取肾经(属水)母穴复溜(经穴属金，行补法)、子穴涌泉(井穴属木，行泻法)，并配太溪、照海以益精补肾。其二，据“虚则补其母”，肾虚可调补肺经，故取肺经列缺、尺泽使金水相生。又因肝肾同源,遂可滋养肝木而补肾水,故针刺肝经(属木)仅取母穴曲泉(合穴属水，行补法)以防肝乘脾土；其三，根据五行生克制化，为避免心火反侮肾水，燔灼肾阴而水火不济，故取神门清泄心火。脾肾为先后天之本，故选取脾经三阴交、阴陵泉以滋后天养先天，并可加以脾俞、气海、关元以调节全身之气，升提气血。

2.5 以寒论治

脾胃虚寒型耳鸣，此证多见过劳耳鸣，或耳内突然伴见发凉的感觉。其源于脾虚化源不足不能温养耳窍，为虚证，治宜当温阳散寒，通络止鸣。针刺当首调脾经，据“本经补母泻子法”,针刺取脾经(属土)母穴大都(荥穴属火，行补法)，子穴商丘(经穴属金，行泻法)，并配三阴交以益气养血；取表里经胃经之足三里、天枢，行补法以健脾和胃，并可配穴脾俞、胃俞、气海，关元等以温阳驱寒、调后天之本；再据“异经补母泻子法”，针刺宜取脾经之母经(心经)神门，其子经(肺经)取中府以补肺气以助脾气；其所胜为肾经，取涌泉、太溪，针刺用平补平泻法，使先后天同补,又可防肾水反克；其所不胜为肝木,针刺宜泻行间、太冲以抑木扶土;以上诸穴共调使血得气而行，血行则病自愈。此外临证治疗，可针灸并行(或可均行灸法)，应巧用“针经治脏，灸经调脏”的思路方法，从而使其达到理想的疗效。

3 经典医案

患者王某，女，29 岁，2021-08-30初诊。患者自诉半年前因与丈夫生气后突然出现左耳轰鸣，如闻潮声，时轻时重，自觉双耳无明显听力下降，期间多处求医未见明显好转。1周前又因工作压力突然加重。现症见:双耳持续性蝉鸣，偶有耳胀憋闷感，口干口苦，时感胸闷，虚烦失眠，食纳不香，大便秘结，呈羊屎状，小便黄，舌红，苔黄，脉弦数有力。专科检查:局部体查，可见耳膜轻度潮红，双侧鼓膜完整。光锥标志清，无穿孔。乳突无压痛，耳廓无牵拉痛。中医诊断:耳鸣(肝火上扰证)。西医诊断：神经性耳鸣。治疗方法：疏肝清热，通窍止鸣。局部取穴：听宫、翳风，平补平泻。对症配穴：中渚，安眠穴、肝俞，膈俞，平补平泻；头皮针：取头部颞后线(即颞部耳上方，胆经率谷与曲鬓的连线)，针刺时与头皮成 30°夹角，当针尖达到帽状腱膜下层时觉阻力减小后使针与头皮平行。五经配伍取穴：①本经取太冲穴、行间，泻法以疏肝利胆；②母经取太溪、复溜，补法以滋水涵木；③子经取神门，泻法以宁心安神；④克我经取太渊、经渠以佐金平木；⑤我克经取三阴交，阴陵泉以培土抑木。配合耳穴压豆神门、肝、肾、脾、皮质下、内耳。嘱患者治疗期间调畅情志，规律作息，适度运动，避免劳倦，保持耳道清洁，不戴耳机，少食肥甘食物，适度按压耳穴、按揉耳背。疗程：以上诸穴，得气后留针 30 min，每10 min行针1次。每周 3-5次，12 次为1个疗程，连续治疗2个疗程。疗效：2个月后，耳鸣程度明显好转，夜间寐安，后为巩固疗效，继续治疗 2 周，随访半年后未诉复发。

4 小结

据相关研究显示，神经性耳鸣的发病机制现仍尚无定论，西医治疗效果仍不甚理想，且大多患者长期治疗多伴有情志不调，焦虑抑郁等心理[13]。湖湘针推流派所提出的理论，其辨证不局限于单个脏腑或单个证型，亦不拘泥于单纯的针法治疗，而强调经脉经穴和脏腑间的生克制化关系。在实际诊治的过程中，除了注重本经的调理外,同时更注重调节所属脏腑对应经络的子母经、克侮经；且选穴以本经、子经、母经、我克经、克我经的腧穴为主。其治疗具有高效便捷，绿色安全，作用持久等优点，这不仅打破了西医治疗的瓶颈，也为神经性耳鸣的临床诊治提供了新的理论与方法指导。