对比不同血管通路运用于血液透析中的透析充分性及并发症发生率分析

兰 薇 郭静仪 刘健芳 吕敏清

广州市第十二人民医院肾内科(广州 510515)

血液透析治疗是临床常见的治疗方式，是所有终末期肾病患者来维持生存的重要手段，通过血液透析的方式来改善患者机体代谢紊乱状态，降低患者的痛苦，维持患者能够进行正常的生理活动[1]。在血液透析治疗中，血管通路是建立体外血液循环、血液透析治疗成功的关键[2]。目前，临床上常见的管导通路主要分为3种，分别为自体动静脉内瘘、移植血管内瘘及带隧道和涤纶套透析导管。由于每位患者的病情及自身血管条件都存在着较大的差异，对选择合适的血管通路造成较大的困难[3]。基于此，本研究选取2018年5月—2020年10月收治的60例维持血液透析患者作为研究对象，比较3种不同管导通路运用在血液透析治疗中的充分性以及并发症的发生率，旨在为临床提供有力的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年5月—2020年10月收治的60例维持血液透析患者作为研究对象，根据患者不同管道通路分为3组，甲组30例、乙组15例、丙组15例，甲组采用自体动静脉内瘘(autologous arteriovenous fistula，AVF)，乙组采用聚四氟乙烯移植血管内瘘(arteriovenous grafts，AVG)，丙组采用带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)。纳入标准：①均符合《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[4]中疾病诊断标准；②维持血液透析治疗时间大于6个月；③年龄大于18岁，且病情稳定，能进行正常的沟通交流；④治疗配合能力较强。排除标准：①合并心脏、脑等重要脏器损伤者；②有严重的认知功能障碍；③治疗配合能力较差。患者资料比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者资料比较

1.2 方法

所有患者均行血透治疗，选择Fresenius 4008S透析机与FX8透析器对患者进行透析治疗，血流速度控制在250 mL/min，每周3次，每次4 h。甲组采取AVF血管通路，术前予彩超评估术肢血管并定位，取前臂头静脉与桡动脉进行端侧吻合术，在桡动脉及头静脉之间切开，分离暴露头静脉与桡动脉，切断头静脉远心端，在桡动脉内侧面行一直径约1 cm纵行切口，选择7个零缝合线进行端侧持续性吻合。乙组采取AVG血管通路，均采用BARD聚四氟乙烯移植血管，规格6 F×40 cm。术前予彩超评估术肢血管并定位，取前臂(或上臂)肱动脉、贵要静脉(或肘正中静脉)与移植血管进行U形吻合，静脉端采用降落伞式吻合术，动脉端采用锚定吻合术，吻合口直径约5～6 cm，前臂U型皮下隧道长度约40 cm。丙组采取TCC血管通路，采用BARD带涤纶套血透导管，患者在介入室DSA下行右颈内静脉行置管术，导管规格为14.5 F×19 cm，皮下导管部分长度13 cm，固定袖套距离导管皮肤出口位置3 cm，导管留置后，使用肝素盐水进行封管。

3组患者透析治疗过程中一旦出现畏寒寒战及发热情况，排除其他部位感染后考虑为血管通路感染，应及时对患者进行血培养及通路局部分泌物进行药敏检测，并选择敏感抗菌药物静脉治疗2周，在患者用药后密切关注患者的病情变化，若患者抗感染无效，应停止使用原有血管通路，予临时血透导管过渡治疗，防止患者病情出现恶化。3组患者透析治疗过程中一旦出现血流量不足或血栓症状时，可选择尿激酶进行导管内溶栓或者局部内瘘血管内血栓溶栓。若内瘘溶栓效果不佳，可予超声引导下球囊扩张术进行血管腔内溶栓及扩张治疗。

1.3 观察指标

(1)比较3组患者透析后总胆固醇、尿素清除指数(Kt/V)、血红蛋白、高密度、低密度脂蛋白、血浆清蛋白、C反应蛋白、甘油三酯、尿素清除率(urea reducion ratio，URR)水平。

(2)比较3组患者在治疗10个月后，并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 3组患者透析后相关指标比较

3组患者透析治疗后血红蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯、血浆清蛋白、C反应蛋白、低密度脂蛋白、Kt/V、URR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者透析后相关指标比较

2.2 3组患者并发症发生率比较

追踪随访10个月，3组患者透析治疗后，甲组(AVF)的感染和血栓栓塞发生率低于乙组(AVG)和丙组(TCC)，而乙组(AVG)的感染率又低于丙组(TCC)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

近年来，我国慢性肾功能衰竭的发生率逐年升高[5]。目前，临床上针对肾功能衰竭患者通常采用血液透析治疗，然而血液透析治疗需要维持性治疗，血管通路的建立是关系治疗效果以及并发症发生率的关键[6]。透析充分性是指在患者的治疗过程中通过血液透析治疗能够有效清除患者机体中留置的水分，并对患者机体内水电解质及酸碱平衡进行及时的调整，排除代谢废物以及体内毒素[7]。因此，为患者选择有效的血管通路，对患者具有重要的意义[8]。

目前临床上常见血管通路为AVF、AVG、TCC。不同管路都具有不同的优缺点。AVF具有感染发生率较低、使用时间较长等优点，但若患者血管内腔相对狭窄，在建立AVF会存在一定的困难，若无法建立AVF时，可选择AVG、TCC血管通路[9]。AVG具有良好的生物相容性，具有较强的抗力程度、可以进行反复穿刺以及破裂率低等优点，但AVG容易出现感染(全身感染和管周感染)以及血栓的情况，因此在建立AVG时，护理人员应注意给予患者抗感染治疗，若患者出现菌血症，应去除AVG管，并给予抗菌素治疗，治疗时间为4周[10]。TCC具有每次治疗无需再进行穿刺、无动脉缺血以及对血流动力学影响影响较小等优点。但TCC容易导致中心静脉出现狭窄，且持续低血流量会提高导管出现感染以及血栓栓塞并发症出现的机率，感染及血栓栓塞也是导致导管失去功能的主要原因之一，对患者的机体产生较大的影响[11]。

本研究结果显示，3组患者透析后的相关指标比较，差异不具有统计学意义。3组患者透析治疗后，AVF的感染和血栓栓塞发生率低于AVG和TCC，而AVG的感染率又低于TCC，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示三种血管通路方式在血液透析治疗过程中均存在一定的价值，尤其是AVF通路方式更具优势。若患者无法创建AVF，应根据患者自身情况来为患者选择合适的血管通路方式，以此来降低患者出现血管通路并发症的可能性[12]。感染和血栓栓塞是血透患者血管通路中最常见的并发症之一，一旦出现会严重影响患者透析质量及全身状况。因此，在给患者治疗操作中应加强皮肤卫生，降低感染的发生率，延长通路的使用寿命[13]。另外，可定期彩超评估内瘘血管、调整患者抗凝剂量、协助患者更换体位，改变导管位置等方式来避免内瘘或者导管血栓的发生。

综上所述，AVF、AVG、TCC三种血管通路方式都能够满足透析患者的需求，应结合患者自身血管条件及具体病情，为患者选择合理的血管通路。AVF可以作为血液透析治疗中血管通路的首选方式，若患者自体血管条件有限，可考虑建立AVG来保证透析的充分性，降低并发症发生率，提高患者透析安全性及生活质量。