新冠疫情影响下日间手术制度在乳腺外科住院模式中的应用与思考

黄 迪 黄子圣 叶志东 胡惠琼 胡亚楠 赵 俐 古维立

1 广州市第一人民医院普通外科(广州 510180)

2 广州消化疾病中心(广州 510180)

3 华南理工大学附属第二医院普通外科(广州 510180)

日间手术指患者在一日(24 h)内入、出院完成的手术或操作[1]。2015年，原国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》特别提出要“推行日间手术”。 2015年，国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见(国办发〔2015〕38号)，也提出“在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术”[2]。既往我院改进了入院流程，2017年在乳腺外科大力推广入院准备中心制度[3]，集中管理乳腺患者床位安排，合理统筹医疗资源，提高医疗效率，总入院人数和预入院人数均有提高，提高了床位周转率,取得良好效果。2017年因日间手术在本省医保未能较好地对接，尚未全面开展。国家相继出台了《国家卫生健康委办公厅关于印发第二批日间手术(操作)试点病种及术式推荐目录的通知》(国卫办医函〔2019〕904号)、《国家卫生健康委办公厅关于印发第一批日间手术病种手术操作规范(试行)的通知》(国卫办医函〔2020〕1号)等系列文件[4]，在国家政策的引导与支持下，国内越来越多的医疗机构加快了日间手术的实践步伐。本文以2021年我院乳腺外科收治日间手术情况分析，探讨新冠疫情影响下日间手术制度在乳腺外科住院模式中的应用情况，以期为更好地开展日间手术提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院乳腺外科2020年1月开始实施日间手术制度，试运行一年后，从2021年开始大力推广日间手术制度。对广州市第一人民医院2021年1月—12月乳腺外科入院病人与2016—2017年入院病人进行临床数据比较，分析总入院人数、总手术人数、日间手术例数、平均住院日等医疗数据，评估日间手术制度的成效。

1.2 方法

1.2.1 入院方法 传统入院方法：接诊患者后，医生直接开具入院卡。若因床位没有空缺未能办理入院，患者需等待通知再办理住院。

入院准备中心制度预入院方法：医生根据患者情况进行入院预约，同时开具术前检查及安排入院时间。入院准备中心进行辅助检查预约，提前做好院前交接工作，确保患者正常和有序地办理入院手续。

日间手术制度入院方法：我院采取集中管理、分散收治和分散管理、分散收治并行的日间手术管理模式。集中管理、分散收治是指医院设置日间手术服务中心，负责日间手术患者的术前评估、预约及随访等服务，由住院科室收治日间手术患者并施行手术。分散管理、分散收治是指手术科室预留相对固定的床位收治日间手术患者，实施日间手术的管理模式，术前评估、预约及随访均由手术科室完成。日间手术流程：门诊医师评估，决定患者是否符合日间手术标准。患者办理日间手术预住院。患者在门诊完成术前检查项目，护士开展健康宣教并为患者预约手术，术前一天联系患者，再次告知注意事项。患者当天入院当天手术，手术后医生评估患者符合出院标准，患者出院。护士做好健康宣教及出院随访。乳腺外科日间手术的主要术式包括：①乳房病损切除术；②腔镜下乳房病损切除术；③乳房腺体区段切除术；④腔镜下乳房腺体区段切除术；⑤乳房病损微创旋切术等。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2021年1月—12月我院乳腺外科共入院2 787人/次，手术人数1 497人，其中日间手术720台，占比48.10%。(表1)。2021年总入院人数较2017年总入院人数有明显提高，增长率97.9%，P<0.05为差异有统计学意义。2021年平均住院日2.8天，较2017年平均住院日4.7天明显缩短(表2)。

表1 2016—2021年入院情况比较

表2 2016—2021年入院手术情况比较

3 讨 论

既往我院预入院制度的实践经验证明[2]：入院准备中心制度不断优化流程，加快了乳腺外科床位的周转，缩短了平均住院日，减少患者流失。但是预入院制度仍有改进空间，日间手术制度是比入院准备中心制度更便捷、高效，更精细化的手术模式，得到国外多个国家的广泛推广。既往因国家政策、医保支付及人民观念接受程度等因素未能很好全面开展。在国家政策的引导与支持下，国内越来越多的医疗机构开展日间手术[5]。

日间手术，顾名思义就是指患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术)[1]。日间手术对手术医生的技术要求更高，对疾病的把控程度更精细，同时要求医师具备加速康复外科理念。日间手术中心配备了日间手术检查、检验绿色通道，提前预约检查减少了患者轮候时间。乳腺外科病区护士全权负责日间手术患者入院登记、入院前健康宣教及出院后的随访工作。财务科有专门的窗口办理日间手术患者的入院、出院，减少病人的排队时间。日间手术对医院各部门的衔接与医院管理提出更高的要求，手术团队、日间手术服务中心、病理科、财务科、医务科、信息科等部门一体化无缝式衔接管理模式，才能做到高效安全、便利、优质的医疗服务。同时，日间手术与常规择期急诊手术相比，台数更多，速度更快，更加考验手术病区与手术室的快速应对能力。2021年我院乳腺外科日间手术制度实施的结果证明：施行日间手术制度总入院人数有明显提高，增长率97.9%，平均住院日明显缩短。既往的研究也要求开展日间手术的医疗机构需加强对日间手术的质量控制，完善长效发展机制，在保质和安全的前提下，逐步增加日间手术数量[5]。

虽然我院院内有制定相应的日间手术规章制度，但因大部分的日间手术仍需与常规手术一起排期，且日间手术的严重程度与紧急程度较低，常规手术往往排期较前。仍有个别科室日间手术等待时间过长，前面常规手术尚未完成影响日间手术接台的事件发生，影响患者日间手术的就诊体验。我院乳腺外科病区专门配备乳腺专用手术室，配备专门的日间手术护理团队，就能很好地解决这一问题。患者因预约手术时间不同，入院时间分上午及下午两批。患者来病区报到，核对身份后即可更换手术衣送乳腺手术室进行手术，手术后患者在病区休息片刻，等待病理结果，手术后医生评估患者，达到出院标准，患者即可办理出院手续。但随着日间手术的广泛开展，台数增加的情况下，还是存在其他的问题。如患者预约时间内未能按期准时到达，其他新患者又未到时间报到时，手术室空缺，医生和护士等待时间较长，浪费手术资源；手术难度预计不足，医师手术时间过长，影响下一台患者等待时间；日间手术排时过晚，患者结算办理出院时间过长，患者要求第二天出院；新冠疫情影响，防控程度升级，患者核酸未达入院标准，需重新预约日间手术日期等等。

2021年广州地区前后经历三次新冠疫情。其中，2021年5月广州出现境内确诊病例1例，导致广州荔湾区白鹤洞街和中南街实施封闭式管理。在2021年5月21日—2021年7月8日长达49天内，因疫情原因，我院就诊情况一度遭受严重影响。外地患者因广州出现疫情，无法来穗就诊；广州本地患者因本土疫情影响，就医难度增加。我院就诊条件从原来的7天内核酸证明变更为24小时核酸证明办理入院，部分患者表示就医难度增加，加上对医院就诊流程不熟悉，更增加患者就医困难。新冠肺炎疫情防控常态化形势下，及时完善医院感染应对策略和措施,是保障医疗质量和安全的重要举措[6]。在新冠疫情影响下，日间手术能否顺利运行，考验着日间手术流程应对方案的转变，同时要求医院与医生对患者的就诊管理更加精细化。我院采取集中管理、分散收治和分散管理、分散收治并行的日间手术管理模式。在疫情爆发前，一般采用集中管理、分散收治的管理模式。在疫情爆发期间，分散管理、分散收治更容易使科室合理安排日间手术。患者入院前24小时内提前做好核酸检测，取得核酸纸质报告后办理入院，入院后开始进行相关术前检查，核对身份与检查报告后，安排手术，手术结束，等待病理结果。医生评估患者符合出院标准，办理出院手续。疫情期间分散管理、分散收治的管理模式，更大程度地减少患者多次进出医院又在院外流动造成二次感染的风险，同时不影响患者的就诊体验。分散管理、分散收治的方式，要求医院各部门协作能力更高，比如检验科结果出具时间、手术室应对患者手术衔接能力、病理科发送冰冻病理结果时间、财务部24小时办理出院结算的能力，均有较大的压力。因此，在疫情期间，为顺利开展日间手术，需要医院各部门的通力合作，互相配合。在现阶段新冠疫情未能完全消灭，各地疫情因境外人员入境和病毒持续变异等多种因素影响下，各省仍有零星病例发生，对医院的正常运转、患者的正常就医和手术科室的流程顺利衔接，仍具有巨大挑战。有了2021年5月疫情期间开展日间手术的经验，2021年9月和12月广州出现分别出现零星感染事件，虽就诊病人相应减少，仍未影响我院日间手术顺利运行。2021年全年手术量及日间手术量均有明显提高，缩短了乳腺外科的平均住院日，从2016年的5.6天减少至2021年2.8天，取得良好的效果。

我院新冠疫情影响下日间手术预约统筹管理模式在乳腺外科住院的应用的实践结果表明：日间手术制度可提升医护人员的管理效率及提高医疗服务质量，提升了医院手术服务能力，增加手术量，缩短了平均住院日。同时，在新冠疫情影响下，日间手术的开展增加了难度，及时调整日间手术就诊流程，减少患者二次感染风险，为患者提供方便、高效的医疗服务，同时强化了医院各部门的协调合作能力，产生了很好的经济效益和社会效益，值得基层医院推广。