乳腺癌手术病人术后并发上肢淋巴水肿的相关危险因素分析

程 红，万凯弋，邓晓丽，熊华荣

乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的重要方法，可有效提高病人的生存率，但在术后有一定的并发症发生风险[1]。上肢淋巴水肿(BCRL)是乳腺癌术后常见并发症，不仅会导致病人的上肢增粗、水肿，肢体产生疼痛、无力感，且随着水肿加重，可增加淋巴管炎症风险，对病人的生活质量造成严重影响[2-3]。且有研究指出，BCRL不仅会对病人的躯体形象造成影响，同时还会影响病人的生存期[4]。因此，寻找乳腺癌病人术后并发BCRL的危险因素十分必要。既往研究指出，乳腺癌病人术后并发BCRL可能与切口愈合、上肢功能锻炼及放疗等有关[5]，但并不能有效指导预防干预措施的拟定，还需寻找其他危险因素。基于此，本研究将重点观察乳腺癌病人术后并发BCRL的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准，选取2020年1月—2021年10月医院收治的86例乳腺癌病人。纳入标准：经病理检查确诊为乳腺癌；均为女性；均行乳腺癌改良根治术加腋窝清扫术；预计生存期>3个月；临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；单侧发病。排除标准：术前双上肢水肿；有既往精神病史；全身多发转移；双侧乳腺癌；复发病人；上肢残疾；营养不良性、肾源性等水肿症状。病人及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 BCRL评估及分组方法 评价标准[6]，术后随访3个月病人主诉沉重、酸痛及患肢肿胀等不适感，较健侧患肢肿胀增粗(>2.0 cm)。符合上述症状视为BCRL，纳入发生组，反之则纳入未发生组。

1.2.2 基线资料统计方法 设计基线资料调查表，详细统计所有病人的基线资料，包括年龄、体质指数(BMI)、受教育程度(初中及以下、中专或高中、专科及以上)、病灶位置(左侧、右侧)、临床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、肿瘤直径(>5 cm、≤5 cm)、腋窝清扫范围(Ⅰ～Ⅱ站、Ⅲ站)、合并高血压[7](是、否)、术后放化疗(有、无)、术后并发症(有、无)。

2 结果

2.1 并发BCRL情况 术后随访3个月，86例乳腺癌病人并发BCRL 17例，占比19.77%。

2.2 发生组与未发生组病人的基线资料比较 发生组与未发生组病人的BMI、肿瘤直径、腋窝清扫范围、合并高血压情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，组间其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组病人的基线资料比较

2.3 乳腺癌手术病人术后并发BCRL危险因素的Logistic回归分析 将乳腺癌手术病人术后并发BCRL情况作为因变量(发生=1；未发生=0)，将基线资料比较中差异有统计学意义的项目作为自变量，经Logistic回归分析结果显示，BMI高、肿瘤直径长、腋窝清扫范围大、合并高血压均是乳腺癌手术病人术后并发BCRL的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 乳腺癌手术病人术后并发BCRL危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

BCRL是乳腺癌病人术后常见并发症，主要是因为手术或后续治疗损伤腋窝淋巴组织，导致患肢末端积聚淋巴液而形成，且BCRL存在自行加重的恶性循环，常伴有上肢外观异常、功能障碍等，对病人的生存质量造成严重影响[8-10]。马小开等[11]对62例乳腺癌病人进行分析，结果术后有22例并发BCRL，占比35.48%。本研究结果显示，术后随访3个月，86例乳腺癌病人并发BCRL 17例，占比19.77%(17/86)，较上述研究结果低。本研究结果显示，BMI高、肿瘤直径长、腋窝清扫范围大、合并高血压均是乳腺癌手术病人术后并发BCRL的危险因素。

3.1 BMI对乳腺癌手术病人术后并发BCRL的影响 既往研究指出，乳腺癌病人在治疗过程中体重的增加与预后不良、严重并发症如心血管疾病、机体功能下降及生存质量降低有关[12]。而这些全身的状态改变与BCRL有关。而若乳腺癌手术病人的BMI高可导致皮肤过度拉伸，这种过度的拉伸及皮下充填的脂肪组织的变化会对原有浅表的淋巴结构造成破坏，导致其无足够的收缩力将淋巴液泵出，导致淋巴引流不畅，同时BMI高可引起脂肪液化，增加病人感染、脂肪坏死、淋巴管堵塞等风险，对淋巴液的回流造成影响，增加乳腺癌病人术后并发BCRL风险[13]；此外BMI较高的病人自身淋巴循环负荷较大，易发生脂肪坏死、液化及局部感染，引起淋巴回流障碍，增加BCRL发生风险。对此建议，对于BMI较高的乳腺癌病人应加强乳腺癌手术病人的围术期康复运动，调节病人的饮食结构，降低BMI对病人的影响，降低BCRL发生风险。

3.2 肿瘤直径对乳腺癌手术病人术后并发BCRL的影响 肿瘤直径长的乳腺癌病人在切除方式上多会选择部分切除，但因病灶在体内存留一段时间，在切除后易形成残留，可能会引起淋巴结的扩张，对淋巴回流造成影响，增加乳腺癌病人术后并发BCRL的风险[15]；研究指出，乳腺癌病人的腋窝清扫术的实施过程中需根据肿物的大小情况进行不同等级的淋巴结清扫[16]。而肿瘤直径长的病人术中的淋巴结清扫范围大，在术中对淋巴管的破坏，增加乳腺癌手术病人并发BCRL的风险。对此建议，对肿瘤直径较长的乳腺癌病人手术时严格按照手术操作流程，避免切除后残留，降低BCRL发生风险。

3.3 腋窝清扫范围对乳腺癌手术病人术后并发BCRL的影响 腋窝顶部存在腋窝淋巴回流系统与上肢回流系统较差的情况，腋窝清扫范围大对病人的淋巴管损伤较大，导致淋巴液在肢体末端发生堆积，形成逆流，甚至水肿，增加乳腺癌病人术后并发BCRL的风险[17]。同时腋窝清扫范围过大时会对病人的颈部、胸部、上肢组织的淋巴交通及淋巴管有所损伤，继而引发肢体末端淋巴液积聚，最终形成水肿，增加乳腺癌病人术后并发BCRL的风险[18]。对此建议，对于病情发现较早、转移可能性较低的乳腺癌病人尽可能地缩小腋窝清扫范围，降低BCRL发生风险。

3.4 合并高血压对乳腺癌手术病人术后并发BCRL的影响 研究指出，高血压是乳腺癌手术病人上肢淋巴水肿的危险因素，有高血压史的乳腺癌病人发生淋巴水肿的风险可增加5.609倍，实施有效控制血压的措施可降低术后上肢淋巴水肿及BCRL风险[19]。合并高血压的乳腺癌病人易发生水钠潴留，增加血管内液，继而引起组织间液的增多，在正常状况下可由局部淋巴回流代偿，不会引发水肿，而病人经手术清除腋窝淋巴结后，可降低局部淋巴回流功能，增加术后BCRL并发风险[20-21]。对此建议，对于合并高血压的乳腺癌病人，护理人员积极指导病人服用降压药物，同时指导病人术后早期进行正确有效、循序渐进的功能锻炼，增加局部活动度，以控制血压水平，降低BCRL发生风险。

综上所述，BMI高、肿瘤直径长、腋窝清扫范围大、合并高血压均是乳腺癌手术病人术后并发BCRL的危险因素，临床可根据上述危险因素制定针对性干预措施，可能对降低乳腺癌病人术后并发BCRL风险有所帮助。但同时本研究存在样本量较小、纳入因素不全面等缺点，可能会对研究结果造成一定的影响，后续研究还需进一步收集其他相关因素，增加样本量，分析乳腺癌手术病人术后并发BCRL的危险因素，以指导临床干预措施的拟定。