基于ERAS理念的多模式镇痛护理管理对肺叶切除术后病人疼痛控制的影响

周小敏，周林荣，龚兰娟，李 翠，林万里

肺癌属常见的肺原发性恶性肿瘤[1-2]，依组织学类型可分为小细胞肺癌及含有腺癌、鳞状细胞癌的非小细胞肺癌两大类，胸腔镜下肺叶切除术是治疗早期肺癌的最佳方式，相较于传统开胸术具有更微创、减轻手术刺激和促进术后康复速度等优势。据有关研究表明，肺癌病人因自身免疫功能等因素，经手术切除后仍有一定概率发生残留癌细胞扩散，其中由胸膜和肌肉损伤引起的疼痛现象，作为影响机体免疫的重要因素，若长期未能缓解该症状将导致病人分泌物清除不畅、活动受限而患肺萎陷、血凝块和肺炎等并发症，故术后精细化的科学规范管理尤为重要[3-4]。现临床多采用阿片类止疼药物[5]，伴有急性耐受、免疫/呼吸抑制和痛觉过敏等诸多副作用，基于此，本研究将探讨ERAS理念下的多模式镇痛护理管理对肺叶切除术后病人疼痛控制的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年2月—2022年2月本院收治的80例肺叶切除术后病人为研究对象，采取随机数字法将其分为对照组和试验组各40例。对照组男16例，女24例，年龄37～80(61.32±12.61)岁；手术时长：<2 h 18例，2～4 h 15例，>4 h 7例；手术方式：单孔胸腔镜23例，双孔胸腔镜11例，三孔胸腔镜6例。观察组男22例，女18例，年龄39～77(62.07±13.88)岁；手术时长：<2 h 13例，2～4 h 19例，>4 h 8例；手术方式：单孔胸腔镜20例，双孔胸腔镜15，三孔胸腔镜5例。两组病人性别、年龄、手术时长等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经临床病理检查确诊为Ⅰ～Ⅱ级的原发性肺癌；②均行肺叶切除术且由同一组医生完成；②未接受放化疗；④无精神、心理疾病者；⑤病人知情并同意参与研究；排除标准：①合并有严重心脑血管疾病及呼吸功能障碍的病人；②穿刺部位感染；③伴有非甾体抗炎等药物过敏史；④伴有长期服用止痛剂史。

1.3 研究方法 对照组护理人员在术前做好手术机制讲解、备皮、预防感染等相关健康宣教，同时指导病人做咳嗽、吹气球等呼吸道准备，手术完成后进行心电监护、体位与疼痛护理，补液与进食，鼓励病人进行早期有效咳嗽排痰，逐步增加活动量，定时听诊和对比病人双肺呼吸音，做好雾化吸入等常规管理，试验组在符合《赫尔辛基宣言》要求的基础上，经伦理委员会审批后实施基于ERAS理念的多模式镇痛护理管理，具体操作如下。

1.3.1 成立护理干预小组 由本院已参与ERAS理念和多模式镇痛相关专家护理培训讲座的主任医师、副主任护师和专科护士长各1人，以及3名高资质专科责任护士共同组成该专业护理小组。在查阅与借鉴国内外有关ERAS理念和超前镇痛文献后，由主任医师负责病情动态评估与护理质量控制；副主任护师协助主任医师鉴别更适合不同病人使用的镇痛模式，并负责监督护理计划的实施；专科护士长即协助上级完成各项护理工作，考核专科责任护士的操作技能并反馈临床护理现状；干预期间组内成员各司其职，保障护理服务质量的高效性和优质化。

1.3.2 术前-疼痛管理教育 在借助多学科理论并参照格林模式的基础上[6]，将影响病人术后疼痛的各项因素进行归纳和分析，最后划分为促使个体发生行为的态度、行为等主观倾向因素、代表个体行为可满足客观条件的促成因素以及护理行为受环境和社会影响而削弱或支持/反对的强化三大类。在得出术前镇痛/疼痛教育、胸腔闭式引流时间等具体针对性的影响因素后，绘制以“多模式镇痛”为主题的思维导图，为病人全面介绍术前疼痛准备、术中镇痛方案与术后康复的护理管理内容，同时指导其疼痛自我评分方法，以便术后护理人员了解病人疼痛情况和镇痛需求。强化其对该手术治疗和镇痛护理的正确认知与增强治疗配合度，期间可结合临床指标数据讲解不同成功案例，如并发症预防、麻醉对术后镇痛的重要性等相关知识，鼓励病人提出自身困惑与需求以展开个体化教育。

1.3.3 术中-氟比洛芬酯+胸椎旁阻滞(TPVB)+病人静脉自控镇痛(PCIA) ①麻醉准备：诱导前病人取侧卧位实施常规消毒铺巾，选取切口位置对应的胸椎棘突旁开2.5 cm为穿刺点，在超声引导下行胸椎旁神经阻滞，缓慢向切口侧移动后观察胸膜、横突是否形成“山水征”，随即平面内入路进针行椎旁神经阻滞，回抽时要确保无血和脑脊液，给予罗哌卡因并确定阻滞平面后行全麻诱导，且在麻醉诱导和缝皮前10 min各给予氟比洛芬酯。②麻醉诱导：实施诱导时依次给予咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚和顺式阿曲库铵，待病人肌肉松弛插入双腔支气管导管，确认听诊呼吸音等设备位置后，行潮气量6～8 mL/kg、呼吸频率每分钟12次的机械通气，进入胸膜前5 min调整为单肺通气，并将呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，潮气量和呼吸比分别为6 mL/kg及2∶1。③麻醉维持：均采用静脉麻醉维持，分别给予泵注丙泊酚和瑞芬太尼，每间隔50 min静脉注射苯磺顺阿曲库铵，同时术中可依据不同病人手术刺激、血流动力学等个体情况，适当调整血管活性药物与麻醉深度，手术结束后待病人恢复自主呼吸与意识后，去氧观察10 min，SpO2若与术前维持基本一致则拔除气管导管。

1.3.4 试验组所用药物与规格

表1 试验组所用药物与规格

1.3.5 术后-疼痛评分下的多模式镇痛护理 待病人麻醉清醒后每间隔2～4 h便应用视觉模拟评分法(VAS)[7]评价病人疼痛程度，据个体疼痛程度将其分为轻、中和重度疼痛，同时鼓励其自主表达疼痛位置及感受，告知病人可用的镇痛药物名称、用量及注意事项。针对轻度疼痛的病人嘱咐其选择听音乐、看电视等转移注意力的方式缓解，指导肌肉放松、正确咳嗽等相关训练，实时评估疼痛程度以调整训练强度；中度疼痛病人即采用深呼吸、叹气等松弛镇痛法抑制或缓解疼痛，指导其用冥想等身心放松方式转移疼痛，同时给予连续3日，每日2次的50 mg氟比洛芬静脉滴注进行预防性镇痛，随后以每日2次的用量，分别服用塞来昔布与曲马朵缓释胶囊各200 mg和50 mg。鼓励其以打哈欠或叹气的方式进行康复训练，期间疼痛评分若≥4分及以上则予以曲马朵注射液100 mg肌肉注射，期间观察用药不良反应和疼痛改善情况酌情增减量。

1.4 观察指标 ①疼痛程度：选取VAS分别对病人干预24 h、48 h、72 h后的静态与动态疼痛进行评分，其中0 cm：0分，无痛，没有任何疼痛感觉；1～3 cm：1～3分，轻度疼痛，不影响工作及生活；7～10 cm：7～10分，剧烈疼痛，影响工作及生活。分数越低说明病人术后疼程度越轻。②并发症发生率：自制临床观察表记录两组病人干预后肺不张、呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、下肢静脉血栓和肺部感染6项并发症的发生情况。③临床结局：通过自制临床观察表，记录两组病人干预后的肛门排气时间、平均住院时间、第一口痰咳出时间及镇痛泵按压次数。④生存质量：选取生命质量测定量表(QLQ-C30)[8]，该量表共有39项条目，本研究选取其中情绪功能、躯体功能、角色功能及认知功能4个维度对两组病人干预前后的生活质量进行比较，各维度均以100分为满分，分值越高说明病人生活质量越好。

2 结果

表1 两组病人干预24 h、48 h、72 h后VAS评分比较 单位：分

表2 两组病人并发症情况比较

表3 两组病人临床结局比较

表4 两组病人干预前后QLQ-C30评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 肺叶切除术后病人临床护理现状 肺癌是因支气管黏膜上皮或腺体发生癌变而引起的恶性肿瘤[9]，胸闷、咯血等为该疾病的主要症状，目前临床手术治疗方式虽可有效改善病人术后呼吸功能与降低死亡率等优势，却仍因有创操作难以避免术后疼痛现象。有研究表明，由于人体胸部解剖结构的特殊性及肺组织刺激，肺癌病人术后通常受内脏器官损伤、心理情绪和手术切口大小等影响因素引发疼痛，在呼吸道分泌物增加、呼吸功能下降的情况下，逐渐引发二氧化碳蓄积等诸多并发症，影响机体损伤的修复[10]，故良好的镇痛是促进临床疗效和病人预后的重要指标[11]。目前临床常用的阿片类镇痛药[12]，在μ-受体介导下常伴有尿潴留、便秘等副作用，在疼痛管理技术及理念不断提升下，联合使用不同技术或药物的镇痛护理，对有效减少相关副作用，却尚未明确针对具体手术类型的多模式镇痛方案[13]。

3.2 基于ERAS理念的多模式镇痛护理管理的应用 快速康复外科是通过系列优化围术期护理最大化减少机体各系统直接或潜在伤害性刺激，贯穿术前、术中、术后的有效循证护理，以减少病人身心应激反应的措施的整合[14]。超前镇痛是在疼痛产生前以阻断痛觉传导通路达到预防性治疗的护理方式，氟比洛芬酯依靠其脂质微球载体的特性积聚在创伤部位，通过抑制环氧化酶阻断前列腺素E2的生成，以减轻传入中枢的伤害性感受[15]。本研究通过成立专业护理干预小组，考虑到肺癌病人中大多以老年人为主，老年病人受手术耐受下降、生理功能复苏代偿能力及认知沟通能力减退等因素影响，致使临床依从性较差而无法达到早日康复的目标[16]。因此在借助多学科理论并参照格林模式的基础上，将影响病人术后疼痛的各项因素进行归纳和分析，强化手术治疗和镇痛护理的正确认知与增强治疗配合度。同时以术中氟比洛芬酯+TPVB+PCIA与术后基于疼痛评分的多模式镇痛护理，减轻手术创伤对疼痛刺激的敏感性[17]。

3.3 ERAS护理应用于肺叶切除术后病人的效果分析 经研究结果分析，干预后，两组除24 h后VAS评分无明显差异外，试验组病人的疼痛程度显著低于对照组(P<0.05)；试验组病人的并发症发生率有效减少(P<0.05)；试验组病人各项临床相关结局指标均显著优于对照组(P<0.05)；试验组病人的生命质量评分明显高于对照组(P<0.05)。原因分析在于本研究考虑到超声引导下TPVB可通过减少静脉麻醉药，局部麻醉药物浸润胸椎旁间隙以减少痛觉传入中枢，且病人的神经内分泌系统可在机体免疫内的环境稳定维持下获得减轻，从而减少术后疼痛引发的免疫功能、神经紊乱等生理反应[18]。有研究表明，胸腔镜单肺叶切除术后若长时间留置单胸腔引流管，不仅不利于其术后肺复张，更易造成逆行胸腔感染并增加了术后脓胸等并发症的发生率[19]。同时考虑到肺癌术后的复发和转移与人体免疫功能密切相关[20]，术后疼痛刺激可激活下丘脑垂体肾上腺皮质轴，导致免疫功能遭受抑制而影响病人术后清除癌细胞的能力。故本研究利用疼痛评分评估病人的疼痛程度并实施针对性的多模式镇痛护理，通过减少单一阿片类药物的使用，以不同作用的护理方法和机制的镇痛药物的协同作用，以减轻疼痛，改善病人生命质量[21]。

综上所述，对肺叶切除术后病人实施基于ERAS理念的多模式镇痛护理管理模式，可有效降低其静动态时的疼痛程度，减少并发症发生和镇痛泵按压次数取得了良好临床结局，促进了生存质量的提高。