系统化口周训练在鼻咽癌放疗病人吞咽功能康复中的应用效果及其对营养状况的影响

李如月，邱立帅，赵盼盼

鼻咽癌是我国耳鼻咽喉恶性肿瘤中较常见的类型，主要发生在鼻咽顶壁、侧壁及咽隐窝[1]。病人多表现为鼻塞、鼻出血、耳鸣、听力减退等症状，发病原因与遗传、化学、病毒、环境等因素相关。放射疗法是鼻咽癌的主要治疗措施，但放疗后多数病人可出现口腔黏膜反应、张口困难等并发症，对病人的日常生活造成了严重影响[2]。放射疗法是治疗鼻咽癌的主要治疗措施，目前临床多在放疗后对病人进行常规健康教育，以调整病人生活、饮食等方式，增加对疾病相关知识的认识，以减少并发症的发生，但单一的健康宣教缺乏系统性针对措施，在长期的治疗过程中部分病人不能持续坚持，从而导致治疗结果出现差异[3]。系统化口周康复训练是通过系统化的训练，以鼓腮、吸吮等方式针对口周相关肌肉功能训练的方案，应用于鼻咽癌放疗病人的治疗中，或可弥补常规健康教育的不足[4]。基于此，本研究旨在观察常规健康教育结合系统化口周康复训练应用于鼻咽癌病人的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2018年10月—2020年10月选取我科91例鼻咽癌放疗病人作为研究对象，采用随机数字表法分成两组。对照组45例，其中男25例，女20例；年龄39～73(51.64±4.36)岁；中分化癌22例，低分化癌17例，未分化癌6例。观察组46例，其中男28例，女18例；年龄41～75(52.73±4.61)岁；中分化癌24例，低分化癌16例，未分化癌6例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。此项研究获得本院医学伦理委员会批准。选取标准：①符合鼻咽癌[5]诊断标准；②符合放疗适应证的病人；③病人知情并签订知情同意书。排除标准：①伴有严重认知疾病的病人；②伴有严重精神疾病的病人；③中途退出的病人。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规健康教育干预，具体措施：由医护人员向病人普及鼻咽癌相关知识，并对鼻咽癌的干预措施、注意事项及出院后用药、生活饮食进行指导培训；对放疗后产生不良情绪的病人进行心理疏导、安抚，以提高病人治疗依从性，使其能积极配合治疗；医护人员根据治疗期间病人病情调整饮食限制，指导病人摄入高能量、高蛋白质的食物。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上增加系统化口周康复训练，具体措施如下。①口周皮肤干预：在放疗前，对照射区域牙齿和皮肤进行保护，并注意饮食、休息及预防口咽炎，对于皮肤感染者给予抗感染治疗；②口部运动练习：病人在专业康复师的指导下进行缩唇、缩腮等锻炼，每次10 min，每天2次，并在放疗前后监测病人口腔pH值，以对应的漱口液保证口腔酸碱平衡；③舌训练：指导病人用舌部做前伸后缩、弹响、抬高等运动，以训练舌部功能，每次3～5 min，每天3次；④口周肌肉训练：指导病人张口至最大范围，保持5 s，然后做闭合张口动作，每次5 min，每天3次；两组病人均持续干预2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 张口困难程度 分别在干预前及干预2个月后采用主客观处理分析(SOMA)标准对两组病人张口困难程度进行等级评价：张口受到限制，门齿距为2.0～3.0 cm为Ⅰ级；进食固体食物困难，门齿距为1.0～1.9 cm为Ⅱ级；进食流食或半流食困难，门齿距为0.5～0.9 cm为Ⅲ级；不能进食，以鼻饲管摄入营养，门齿距<0.5 cm为Ⅳ级。信效度检验：内容效度指数为0.877，内部一致性系数为0.877，重测信度为0.943，信效度良好。

1.3.2 吞咽功能 于干预前后采用吞咽功能量表(GUSS)和功能性经口摄食量表(FOIS)对两组病人吞咽功能进行评估，GUSS量表由间接吞咽测试和直接吞咽测试组成，共20分，评分越高提示吞咽功能越好；FOIS根据病人进食情况评为1～7分，评分越高，提示进食情况越好。信效度检验：内容效度指数为0.875，内部一致性系数为0.878，重测信度为0.945，信效度良好。

1.3.3 营养状况 在干预前后抽取两组病人静脉血(空腹)3 mL，采用全自动生化仪对病人前白蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)及白蛋白(ALB)水平进行检测。

2 结果

表1 两组病人干预前后SOMA评级比较 单位：例

表2 两组病人干预前后吞咽功能比较 单位：分

表3 两组病人干预前后营养状态比较

3 讨论

因鼻咽癌发病部位紧邻颅底，手术难以彻底切除，加上鼻咽癌对放射治疗具有中度的敏感性，故放射疗法成为临床治疗鼻咽癌的首选治疗措施，但放疗过程中病人易出现张口困难、口腔黏膜炎等并发症，对病人的预后及生活质量造成严重影响[6-7]。常规健康教育虽能提高病人对疾病的认识，以健康的生活行为和方式应对治疗，但缺少量化，不具系统性，治疗效果有待进一步提高[8]。系统口周康复训练是针对口、舌及口周肌肉进行系统性训练干预的方法，可增强口部、口周的肌肉力量和提高口腔黏膜抵抗力，有利于减少口腔黏膜炎、吞咽困难等并发症的发生[9-10]。

3.1 对张口困难程度及吞咽功能的影响 鼻咽癌部分病人可伴有不同程度的脑神经损害表现，可累及舌咽神经、三叉神经等，导致病人出现张口困难、吞咽功能障碍等并发症的发生，加之放疗照射过程中可导致病人出现咀嚼肌强直、张口困难等症状，影响病人进食，从而降低病人生活质量[11-12]。本研究结果显示，观察组病人干预2个月后，SOMA评级较对照组显著改善，GUSS评分及FOIS评分较对照组升高，提示系统化口周康复训练可有效减轻病人张口困难程度，提升吞咽功能。常规健康教育可通过有效的培训加强病人对疾病放疗后发生不良反应的认识，通过加强病人系统性口周康复训练，掌握了正确的治疗方法，但对张口困难及吞咽功能等症状的改善却不明显[13]。口部运动和口周肌肉训练通过缩腮、缩唇等训练可促进面部肌肉组织及颞颌关节运动，减轻肌肉僵直硬化程度，增加关节活动度，可预防肌肉纤维化，提升吞咽相关肌群的肌力，有利于降低张口困难程度，提升吞咽功能[14-15]。相关研究表明，系统化面部康复训练可改善鼻咽癌放疗病人吞咽功能障碍，减少并发症的发生，与本研究结果一致[16]。

3.2 对营养状态的影响 放疗期间口周皮肤及黏膜不可避免地受到照射，从而引起反射性黏膜反应，其中较多见的是口腔黏膜反应，可引起病人进食困难、口腔疼痛等症状，对病人的进食造成影响，进而引起病人营养状态下降[17]。PAB由肝细胞合成，其水平的变化可反映机体营养状态。Hb和ALB是机体血浆中的重要储存蛋白，可反映机体蛋白质代谢情况及营养状态[18]。本研究结果显示，干预2个月后，观察组Hb、ALB及PAB水平与对照组比较均呈增高趋势，提示系统化口周康复训练可有效改善病人营养状态。系统化口周康复干预中对口周皮肤及牙齿的保护以及对口腔pH值的控制，可减轻口腔黏膜反应，减少口腔黏膜炎的发生，同时可有助于口腔黏膜损伤，有利于促进口腔溃疡的愈合，降低口腔疼痛程度，从而减轻病人进食时产生的疼痛[19-20]。此外，舌运动可协调喉部肌群做出预想吞咽动作，建立吞咽反射，增加唾液分泌量，唾液中的淀粉酶有利于对营养物质的消化和吸收，有助于改善病人营养状态[21]。但由于本研究受时间所限，未能大样本纳入符合标准的鼻咽癌化疗病人，仅将目前收集到的符合纳入标准的91例病例进行研究，可能导致结果出现偏颇，后续应扩大样本量，为临床治疗鼻咽癌放疗病人提供更客观的结果。

综上所述，针对鼻咽癌放疗病人，应用以常规健康教育为基础的系统化口周康复训练效果明显，可有效降低病人口腔黏膜反应，减轻张口困难程度，提升吞咽功能。