时效性激励护理对脊髓型颈椎病病人术后康复的影响

孙光菊，董 斌，余金素，李 陈，袁誉宁，廖 艳，许 刚

脊髓型颈椎病(CSM)人群发病率较高，约1‰，是最严重的颈椎病类型[1]。CSM 是由颈椎退变(包括椎体、椎间盘、关节及韧带等)导致脊髓受压，进而引发脊髓功能慢性进行性的一种损伤。临床主要表现为颈部疼痛、四肢功能障碍、大小便失禁、四肢瘫痪等。如不能及时给予有效的治疗或处理不当时，极易发展成不可逆的神经损伤[2]。手术能够快速解除压迫，终止脊髓神经组织的不可逆性损伤，对恢复神经功能具有重要意义。然而，在解除脊髓压迫的同时常伴有局部血肿，内固定失效、甚至脊髓损伤加重等手术并发症[3]。虽然不可逆因素会导致脊髓损伤，但术后缺乏规范完整的康复训练、监督和指导等可逆因素，也会导致此种损伤的发生。有效且合理的术后功能锻炼能够改善颈椎病病人的预后，促进其康复。现阶段康复训练多为独立进行，锻炼方式有限，并伴有随机性、盲目性等特点[4]，病人不能够充分利用有效的功能锻炼实现最佳功能恢复的潜力，因此时效性激励护理应运而生，其是指在不同时间段给予病人相应有效的鼓励，充分激发病人的主观能动性，使病人积极主动参与术后康复锻炼及护理，通过积极的激励充分激发病人的潜能，这种方法可以使病人的康复更加充分有效[5]。近年来，有研究将时效性激励护理应用于脑梗死、糖尿病等疾病的早期康复训练，取得了可喜的成果[6]。但既往无此种护理模式应用于CSM术后病人的临床研究。因此，本研究旨在调查并深入了解时效性激励护理对CSM病人术后康复的影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 样本量估计 研究所需样本量由检验效能决定，计算主要根据主要结局指标日本骨科协会(JOA)评分来确定，其最小临床重要差异MCID为2.5[7]，α=0.05，β=0.20，通过PASS软件计算每组需要最少38例病人，假设退出率约为10%，每组最少需要42例病人。

1.2 盲法试验 本研究采用临床常规护理措施作为对照组，采用双盲法，即病人对其分组不知情，结果测量人员安排2名对此次试验分组不知情人员执行，测量结果取两者平均值，即对病人和结果统计者设盲。

1.3 一般资料 选取2017-2020年我科行前路或后路CSM病人108例为研究对象，本研究经我院伦理委员会批准。所有参与者均已签署知情同意书。纳入标准：疾病诊断按照CSM的诊断标准；临床出现脊髓损伤表现，X线片、CT或MRI显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄、脊髓存在压迫等；肌腱反射亢进、肌张力增加、肌力下降、四肢麻木、下肢协调性差、步态不稳、行走时有踩棉感；无手术禁忌证。排除标准：神经系统既往史；颈椎手术史或急性脊髓损伤史；骨代谢疾病或骨肿瘤；免疫系统疾病；阿尔茨海默病或精神分裂症；心、肝、肾功能严重损伤；凝血功能障碍。最终18例被排除，研究队列共纳入90例病人，按照随机数字表法分为2组，每组45例。2组病人性别、年龄、病程、手术时间、主要病变节段、基础疾病方面等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 予以常规康复护理。(1)术后1～10日，病人平卧位，带颈托制动颈部，指导病人在病床上做一些简单运动。麻醉清醒后，病人平卧，颈部下垫薄枕头，指导并辅助病人每隔2 h进行翻身训练，保持头部、颈部和躯干水平，将身体轴向翻转。术后第2日，进行四肢和关节的运动。根据病人肌力，指导病人进行主动、被动、阻力练习，如手指伸屈练习、夹纸练习、膝关节、髋关节伸屈、直腿抬高、肌肉收缩训练等。术后第3～4日，指导病人进行翻身训练。术后第5～10日，进行坐位训练，协助病人慢慢移动到床边。(2)术后11日至1个月，颈部继续颈托制动，下床锻炼。术后第11～19日，双腿慢慢移到床边，使用助行器帮助站立和行走。习惯之后，病人可以尝试在没有助行器的情况下行走。在上述功能锻炼的基础上，可以进行洗漱、进食和排便训练。术后20日至1个月，可根据病人的恢复情况取下颈托，进行上下左右颈部旋转训练，然后重新佩戴颈托。(3)术后1个月后，取下颈托，并按照“米”所示的方向继续颈部训练。运动程度应适度，以不引起疼痛为准。然后，进行颈部肌肉收缩训练和阻力训练，以增强颈椎的稳定性，上述训练由护士指导，并在出院后通过电话等了解并监督病人上述训练情况。

1.4.2 观察组 以对照组为基础，实施时效性激励护理，成立干预小组，由3名护士、1名护士长、1名具有国家二级心理咨询师资格的医生组成。所有护理人员均接受过心理干预培训并通过考试后方可参与研究。护士长为总负责人。(1)精神激励：在病人康复锻炼中，每一个细微的动作都被仔细观察。当病人的动作或表现良好时，及时给予表扬，为病人建立信心，使他们养成锻炼习惯，能够意识到锻炼能加速康复进程，增强病人对康复锻炼的兴趣，激发病人主动锻炼的热情。(2)目标激励：在训练过程中，应为病人设定明确的运动目标。例如，关节活动训练量应保持在15 min，2～3次/天，用于鼓励病人坚持锻炼，增强意志，遵守规则。(3)示范激励：分享术后康复训练成功案例，激发病人情绪及思想。利用同期康复训练效果好的病人分享运动经验，并且每月举办一次线上或线下病友交流会，邀请术后康复优良的同类病人参与分享成功经验。增加病人对CSM术后康复的意识，增强病人的依从性。(4)福利激励：建立奖惩机制，向病人解释说明听从医嘱进行康复训练的好处，以及术后康复训练的重要性与必要性，使病人保持正确的认知，完成特定练习，还可以帮助病人避免锻炼过程中的各种心理干扰。病人出院后，建立微信群，每天上午10点、下午3点在群内对病人进行督导。未进行康复训练的病人，需电话回访，了解依从性差的原因，及时予以调整并督促病人完成既定的康复计划。

1.5 测量方法

1.5.1 主要结果测量 (1)观察记录术后下地活动时间及住院时间。(2)护理前、护理后2个月的疼痛程度。采用最新版视觉模拟量表(VAS)评估疼痛程度[8]：0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛，日常生活和工作受到轻微影响，疼痛尚可，睡眠基本不受影响；4～6分表示剧烈疼痛，影响部分日常生活和工作，睡眠也受到影响；7～10分表示疼痛难忍，严重影响日常生活和工作，病人无法入睡。(3)护理前、护理后2个月的颈椎功能状态。采用日本骨科协会(JOA)评分进行评价[9]，包括上肢运动功能、下肢运动功能、上肢感觉、下肢感觉、躯干感觉、膀胱功能。总分17分：≤8分示重度，大小便失禁、自理能力完全丧失，或病人保留部分上肢或下肢运动功能，但自理能力较差并伴有大小便失禁；9～12分示中度，病人上肢或下肢不灵活，或大小便异常，但基本能自理；13～16分示轻度，病人虽然表现出上肢或下肢不灵活，但对日常生活没有影响；17分代表无症状，无脊髓损伤临床症状。(4)护理前、护理后2个月的颈椎活动度(ROM)[10]。病人保持坐姿，头部居中，指导病人行包括用下颌触碰胸部(正常范围35°～45°)，头部尽量向后倾斜(正常范围35°～45°)，左耳抵左肩，右耳抵右肩(正常范围45°)，下颌接触左右肩，但不抬肩(正常范围60°～80°)等动作，记录测量结果。

1.5.2 次要结果测量 (1)护理前、护理后2个月及6个月的生活质量(QOL)。使用简式健康调查(SF-36)[11]评估 QOL，该量表包含生理功能、生理职能、躯体疼痛、整体健康、精力、情感职能、社会职能、心理健康等8个项目共36个条目。评分范围为0～100分，评分越高，QOL越高。(2)康复期护理满意度。采用自制问卷，问卷内容包括护理态度、护理技能、沟通技巧、运动技能、健康宣传教育等，采用李克特5点量表法对护理满意度进行评价，包括非常满意、满意、一般、不满意、极不满意。总分100分，其中90分及以上为强烈满意，80～89分为满意，70～79分为一般，60～69分为不满意，60分以下为非常不满意。总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。(3)术后2个月内并发症。记录切口愈合不良、颈部血肿、深静脉血栓、术后内固定松动等并发症的发生情况。并发症发生率=并发症例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组下地时间和住院时间比较 观察组下地时间(29.51±6.89)h，住院时间(9.29±2.96)h，均明显短于对照组的(38.38±5.55)h、(13.89±3.31)h(t=6.72，6.95，P<0.01)。

2.2 2组病人的VAS 评分、JOA评分和ROM活动度比较 护理前，2组VAS评分、JOA评分、ROM活动度差异均无统计学意义(P>0.05)，而护理后2个月2组VAS评分明显降低(P<0.01)，JOA评分和ROM活动度均升高(P<0.01)，其中观察组的改善较对照组更明显(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人不同时间VAS 评分、JOA 评分和ROM活动度比较

2.3 2组病人并发症发生率比较 观察组并发症发生率4.44%，低于对照组的20.00%(P<0.05)(见表3)。

表3 2组并发症发生率比较[n；百分率(%)]

2.4 2组病人SF-36 分数比较 2组病人护理前SF-36评分差异均无统计学意义(P>0.05)。护理后2个月及6个月，观察组生理功能、生理职能、总体健康、精力、情感职能、社会职能、心理健康评分均高于对照组(P<0.01)，而躯体疼痛低于对照组(P<0.01)。护理2个月及6个月，观察组SF-36评分各维度较护理前明显改善(P<0.01)，且随着时间的推移改善程度越大(P<0.01)，而对照组仅护理6个月后较护理前有所改善(P<0.05)(见表4)。

表4 2组病人SF-36得分比较分)

续表4

3 讨论

在CSM病理变化中，会出现神经组织缺血性坏死。虽然损伤后神经细胞的变性和坏死是不可逆的，但部分神经细胞只是暂时性丧失功能，可以通过锻炼刺激神经细胞再生来重建神经系统。因此，适当的康复训练可以有效促进神经功能的恢复[12]。时效性激励护理是指适时对病人的具体身心状况进行积极的引导和指导，激发病人的心理动能，鼓励病人主动接受康复训练，促进功能康复[13]。该理论更注重病人的精神因素。本研究中采用精神激励、目标激励、示范激励、福利激励等多种激励方式来满足病人的心理需求，充分激发病人对康复锻炼的积极性和主动性。根据心理学研究结果，认同行为会在心理上暗示“你说的是对的”，这使得这种观点更有说服力，使得病人下意识地接受这种观点，进一步消除病人的紧张和焦虑情绪，帮助病人树立乐观积极的态度[14]。王敏等[15]报道对脑出血后病人应用时效性激励干预可以提高自我效能感和运动依从性，提高生活质量，促进神经功能恢复。本研究表明，观察组护理后的下床活动时间和住院时间明显短于对照组。与护理前相比，观察组VAS评分降低及JOA评分和ROM活动度增加程度明显高于对照组。此外，观察组的并发症发生率远低于对照组。这也与曲广新等[16]研究结果一致。本研究结果还表明，时效性激励护理可以有效增加颈椎术后活动度，减轻病人疼痛，实现早期下地活动，减少并发症发生等。

2.5 2组病人护理满意度比较 观察组护理总满意度高于对照组的(P<0.05)(见表5)。

表5 2组病人护理满意度比较[n；百分率(%)]

通过多种激励手段的应用，一方面可以使病人对训练有正确的认识，通过思维、情绪、态度、行为的变化，诱导出正确的锻炼模式，从而规范康复治疗，减少错误行为带来的不必要的痛苦。例如，在训练初期，由于肢体的活动，手术部位受到干扰，导致疼痛增加，甚至手术切口的渗出。当病人处于焦虑恐惧状态时，一个微小的刺激可以产生剧烈的疼痛，但当人们处于兴奋状态时，则会明显抑制疼痛[17]。时效性激励护理可以有效地为病人提供积极的建议，在精神上丰富病人，提高病人对康复训练的渴望，减少疼痛反应[18]。此外，明确病人的运动目标可以解决“如何进行康复训练”和“训练多少量”的问题，避免训练过程中的随机性和盲目性。同时，也可使病人通过有针对性、选择性、系统性的训练，不断努力完成目标，刺激神经组织的修复，预防和控制肌肉萎缩，避免痉挛性瘫痪的发生[19]。

此外，我们对病人术后2个月及6个月的随访结果发现，观察组的QOL明显高于对照组，也说明时效性激励护理对CSM病人有较好的效果。术后早期康复对后期病人日常生活的改善具有重要意义。王艳艳等[20]报道在脑梗死病人中应用时效性激励护理可有效提高病人的依从性、生活能力和生活质量，这与我们的结论一致。这可能是由于时效性激励护理在不同的时间鼓励病人，充分调动病人的主观能动性，配合康复护理，挖掘病人的潜能，最终有利于病人的康复。此外，护理满意度研究显示，观察组的护理总满意度也高于对照组，说明时效性激励护理是有效的、合适的，并且容易被病人所接受。

然而，本研究存在一些不足之处。例如，由于时间、人力资源和预算的限制，本研究的样本量较小，且参与者均来自同一家医院。因此，大规模、多中心随机对照实验有待进一步开展。我们的结论还受到病人主观性、病人病情和手术类型等个体差异的影响。此外，不同程度的锻炼可能会使结果产生偏差。因此，未来需要更多的临床随机对照研究来进一步阐明这种护理方法对CSM术后康复的影响。

综上所述，时效性激励护理可以有效促进CSM病人术后康复，减轻疼痛，减少并发症发生率，提高QOL及护理满意度。