呼吸康复干预在机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重中的应用价值

刘 典

南阳市第一人民医院呼吸重症科，河南 南阳 473000

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者出现的主要临床症状为胸闷气促、咳嗽加剧、痰量增多并且痰液颜色和/或黏度发生变化改变以及出现发热。其主要病理机制为血液低氧和二氧化碳潴留，严重可并发肺性脑病，是导致患者机体功能丧失、生活质量受到严重影响甚至导致死亡的重要原因［1］。临床主要通过机械通气治疗此类患者，长时间制动与卧床导致其缺乏运动，引起肌肉萎缩、功能失调，常规护理中是更注重对病情的护理，而缺乏对慢阻肺患者吸功能的特定护理，预后不佳［2］。呼吸康复干预是在常规护理基础上对症治疗，重点在于加强对患者呼吸功能的优化。基于此，本研究旨在探讨呼吸康复干预在机械通气AECOPD中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南阳市第一人民医院收治的86例AECOPD患者作为研究对象，按随机数表法分为观察组44例与对照组42例。观察组男24例，女20例；年龄42～80岁，平均年龄（62.4±5.2）岁；病程1～10年，平均病程（6.34±1.14）年；文化程度为小学12例，初中14例，高中12例，大学6例；吸烟史达5年以上25例；长期卧床史（＞7 d）15例；出现下肢深静脉血栓9例，合并糖尿病5例，合并高血压8例。对照组男22例，女20例；年龄41～79岁，平均年龄（62.2±5.8）岁；病程1～12年，平均病程（6.47±1.16）年；文化程度为小学10例，初中14例，高中13例，大学5例；吸烟史达5年以上23例；长期卧床史（＞7 d）17例；出现下肢深静脉血栓形12例，合并糖尿病3例，合并高血压9例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合AECOPD急性发作标准，短期内出现咳嗽或呼吸困难加重、脓性痰三项表现中两项及以上的COPD［3］。（2）存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭。（3）年龄在40～85岁之间。排除标准：（1）严重心血管疾病、严重肝肾疾病。（2）精神障碍、意识障碍。（3）支气管扩张、弥漫性肺间质病变、胸腔积液等通气功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预措施，采用常规吸氧、止咳化痰平喘、营养支持并使用抗生素预防感染等治疗和护士，并检测患者心电监护及血氧饱和度，加强气道护理，向患者告知有关本病的健康知识。

1.2.2 观察组 实施呼吸康复护理干预。（1）成立由医生护士构成的康复团队，首先对病情做出评估，后再制定方法，由康复护士负责实施，治疗师进行相关指导，责任护士从旁协助完成，各司其职。为掌握患者恢复情况，观察记录运动反应的整个过程。（2）患者入ICU 24 h即评估患者病情，判断其进行早期活动的可能性，根据患者病情严重程度设置康复运动方案。主要训练膈肌、腹肌、肋间肌等呼吸肌运动部位，指导患者进行吸气与用力呼气整个呼吸过程；每日进行排痰治疗，协助患者排出呼吸道分泌物，增加其舒适度，以达到促进局部血循、提高呼吸肌耐力的目的。（3）早期患者卧床，指导患者进行被动运动，训练患者四肢关节活动和肌肉训练；主动运动，上肢可做上举拉伸活动，下肢可做拱桥、脚踏车运动，避免四肢关节僵硬，肌肉萎缩。（4）床旁活动，在患者病情稳定，能进行适当活动时，协助患者坐于床沿，随耐受程度增加而调整时间与训练力度。当身体肌肉可支撑其坐起时，可逐渐增加坐起时间；在助行器或他人扶持下训练行走，行走的时间与距离由患者承受程度所决定，但需时刻有人持轮椅在旁保护，备好氧气，关注患者呼吸状况变化，及时予以处理。（5）为取得患者配合，需在其康复运动前后进行讲解，进行充分沟通，稳定其心理状态。①在进行床旁活动前做好准备工作，提前30min停止肠内营养供给，需进行充分排痰，并固定所有管道，携血氧监护仪，同时准好氧气、呼吸机等辅助设备，并提前做好安全评估分级。②运动期间对患者的呼吸功能监测，出现异常后，及时停止。③运动结束后，妥善安置患者并做好记录，包括血压、心率、脉搏等，康复运动持续时间以及出现不良反应时的处理及其效果。对于初次活动的中危患者，需康复治疗团队在旁监测，由主管医生评估，康复护士执行，责任护士协助其完成康复运动。

1.3 指标检测方法及评定标准

1.3.1 肺功能 应用肺功能仪对患者FEV1、FEV1/FVC检测［4］。Ⅰ级：FEV1/FVC＜70%，FEV1%≥80%；Ⅱ级：FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1%＜80%；Ⅲ级：FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV%＜50%；Ⅳ级：FEV/FVC＜70%，FEV1%＜30%预计值或FEV1%＜50%并伴有慢性呼吸衰竭。

1.3.2 生活质量 采用慢阻肺生活质量测评表（CAT）［5］，包括胸闷、气喘、家务活动、精力、睡眠情况等8个维度，各项目满分40分。31～40分为极重度影响；21～30分为重度影响；11～20分为中度影响；0～10分为轻度影响。

1.3.3 呼吸困难 采用呼吸困难指数（mMRC）进行评定［6］，分级标准如下：0级为若不剧烈活动，无明显呼吸困难；1级为快步走或上缓坡时出现气短；2级为以自己的速度在平地上行走时，需停下来呼吸或比同龄人步行速度慢；3级为在平地上步行100 m数分钟后，需停下来呼吸判定为；4级为出现明显呼吸困难而不能离开房屋或穿、脱衣服等日常活动时出现气短。

1.4 观察指标

比较两组患者机械通气时间、入住ICU时间、一次性脱机成功率、脱机后住院时间的差异，同时比较两组患者护理干预前与干预2个月时肺功能（FEV1%、FEV1/FVC）、生活质量（CAT）、呼吸困难（mMRC）的变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复相关指标情况

实施护理干预措施后，观察组患者机械通气时间、入住ICU时间、脱机后住院时间明显短于对照组患者，一次性脱机成功率显著高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者康复相关指标情况

2.2 两组患者干预前后肺功能情况

护理干预2个月时，观察组患者FEV1%，FEV1/FVC与干预前相比均有明显升高，且观察组患者明显高于同一时期对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后肺功能情况（±s）

表2 两组患者干预前后肺功能情况（±s）

组别观察组（n=44）对照组（n=42）FEV1（%）FEV1/FVC（%）干预前42.33±8.94 43.51±9.13 0.605 0.546干预2个月57.25±9.51 50.41±8.76 3.464＜0.001 t值P值t值P值7.499 3.573＜0.001＜0.001 16.066 10.790＜0.001＜0.001 t值P值干预前38.54±5.01 38.43±4.76 0.104 0.917干预2个月58.12±6.25 50.37±5.49 6.098＜0.001

2.3 两组患者干预前后生活质量、呼吸困难情况

护理干预2个月时，观察组患者CAT、mMRC与干预前相比均明显降低，且观察组患者明显低于同一时期对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量、呼吸困难情况（±s）

表3 两组患者干预前后生活质量、呼吸困难情况（±s）

CAT mMRC组别观察组（n=44）对照组（n=42）干预前28.77±5.97 27.69±6.01 0.835 0.405干预2个月15.13±4.01 19.43±4.13 4.898＜0.001 t值P值t值P值12.378 7.394＜0.001＜0.001 5.378 2.343＜0.001 0.021 t值P值干预前3.22±0.87 3.18±0.79 0.222 0.824干预2个月2.11±1.04 2.75±0.91 3.031 0.003

3 讨论

慢肺阻是近年来呼吸内科较为常见的疾病类型，对患者生活质量及个人身体健康均会产生较大威胁。在我国慢肺阻也有较明显的发病上升趋势，患者主要为中老年人群，其中60岁以上人群患病率可高达27%。AECOPD为不完全可逆的气道阻塞，是由各种因素刺激引起的呼吸道炎症反应，在气道壁反复损伤、修复的过程中，进行结构重塑导致管腔狭窄，引起呼吸气流受限，因其发病机制尚未明确，难以根治，患者生活质量受到极大影响［7］，且有可能危及其生命安全。无创机械通气是该疾病重要治疗措施之一，可有效改善患者呼吸功能，提高氧合指数，但应用同时也会引发各类并发症，为治疗过程埋下安全隐患。因此，近年来伴随着临床康复医学理念的深入与发展，对于AECOPD患者也较为重视其肺康复护理方案的制定。在2017年欧洲呼吸协会以及美国胸科协会共同发布出版的疾病指导意见中明确指出，应积极做好患者肺康复锻炼指导，以减少其再住院可能。

AECOPD患者由于病情急速恶化，多行机械通气进行治疗，而通气时间的长短直接影响患者后续住院时间、心理状态以及治疗效果［8］。本研究显示，实施护理干预措施后，患者的康复效果均得到显著提升，一次性脱机成功率显著高于对照组患者。这表明通过实施呼吸康复护理干预措施，加快患者康复速度，使其预后恢复效果更佳。究其原因在于，通过对患者的早期评估，在掌握患者病情的基础上，制定方案，指导并辅助其进行康复训练。根据患者自身情况，进行针对性训练，通过主动、被动运动，训练全身关节、肌肉；针对呼吸肌，训练其吸、呼气，逐步增强呼吸肌耐力，促进其呼吸功能的恢复，使机械通气时间更短，增加脱机成功率，同时缩短入住ICU时间。通过逐步加深训练力度，提高治疗效果。

通过肺功能的检测评判AECOPD患者的呼吸状况，评估其病情及疗效客观性较强，但仅用此却不能完整反映患者的整体健康状况，疾病的改善也不仅限于肺功能的改善。本研究结果显示护理干预2个月时，观察组患者FEV1%，FEV1/FVC与干预前相比均有明显升高，CAT、mMRC与干预前相比均明显降低，且观察组患者与同一时期对照组患者相比有显著差别。而这得益于专门成立的治疗小组，针对患者病情制定方案，指导落实。根据患者实际情况指导其进行关节、肌肉训练，既避免关节僵硬和肌肉萎缩，又能促使呼吸功能恢复，在患者耐受限度内，逐步调整训练时间以及运动强度。患者处于疾病急性加重期阶段，其通气能力会明显降低并引起供氧不足，导致患者生活能力、运动能力均处于下降状态，长此以往容易引起患者骨骼肌功能水平下降，严重时还会导致一部分患者出现肌肉失用性萎缩；另外治疗期间应用各类激素类药物，也会导致肌肉功能降低，会进一步降低患者运动能力。在非康复过程中重视患者运动指导，结合其具体耐受能力以及康复阶段，制定针对性的运动锻炼计划，不仅可有效促进其骨骼肌功能的恢复，还能够提高机体整体康复能力，提高患者生活质量水平。在患者运动的过程中，医护及其家属需时刻关注患者病情变化，做好合并症防护，确保患者达到训练效果的基础上也能保证安全，在一系列康复运动方案实施后，患者呼吸功能逐步恢复，改善其健康状态并显著提高其生活质量。虽然机械通气是较为常见的治疗干预方式，对改善患者呼吸功能、维持通气有积极影响。但作为一项侵入性操作，长时间应用会对呼吸道自我保护机制产生破坏，导致患者出现呼吸机耐受不良反应，并诱发相关并发症，在治疗期间积极做好康复训练引导，也有助于提高患者机体功能恢复能力，提升抵抗力，减少并发症发生可能，提高患者生活质量。

综上所述，呼吸康复干预可显著改善机械通气AECOPD患者肺功能，缓解呼吸困难程度，加速康复效率，促进其预后康复，极大程度上提高其生活质量，临床效果显著。