血清尿酸水平结合神经肌电图在糖尿病周围神经病变早期诊断中的应用价值

王丹 张倩 李琳娜 王玲 庞进娟

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见的慢性并发症，在糖尿病患者中的发生率达60.9%，该并发症会导致对称性疼痛和感觉异常，严重影响患者生活质量，并与糖尿病足的发生关系密切[1-2]。DPN 的潜在发病机制尚未完全明确，发病较为隐匿，可观察到的临床症状表现明显延后于病理改变，缺乏特异性的诊断指标，而DPN 早期病情较轻，早期进行有效治疗甚至有望治愈[3-4]。因此，寻找有效的诊断方法对早期DPN 进行准确诊断具有重要意义。目前临床诊断DPN、评估病情均依赖于临床表现、体格检查及电生理学检查等，其中，神经肌电图可明确患者周围神经及本身的功能状态，是评估DPN 的客观指标，具有较好诊断价值[5-6]。尿酸是氧化应激的标记物，高尿酸水平可激活炎症反应，诱发氧化应激，刺激平滑肌细胞增殖，引起血管内皮功能障碍，进而加重神经损伤，与周围神经病变密切相关[7]。血清尿酸水平和神经肌电图均可用于评估DPN，但目前关于二者结合应用是否可进一步提高DPN 诊断效能尚缺少报道。基于此，本研究分析血清尿酸水平结合神经肌电图在早期DPN 中的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年6 月-2021 年6 月南方医科大学南方医院收治的糖尿病患者113 例。纳入标准：2 型糖尿病均参照文献[8]《中国2 型糖尿病防治指南（2017 版）》中诊断标准确诊；DPN 参照文献[9]《糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见（2019 年）》确诊[DPN 诊断：有明确的糖尿病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN 的表现相符；以下4 项检查中存在任一项异常：踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）、针刺痛觉异常、振动觉异常、压力觉异常]；无颈腰椎疾病、手术、药物、遗传等其他原因引起的神经病变；可配合研究完成各项临床生化指标、血清尿酸检查和神经肌电图检查。排除标准：合并糖尿病酮症等糖尿病急性并发症；合并白血病、多发性骨髓瘤等可引起血尿酸继发性升高的疾病；入组前1 个月内有影响尿酸代谢的药物应用史；合并恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、急性感染；合并淋巴管炎等严重动静脉血管性病变；重度肝肾功能障碍；有精神疾病史。113 例患者根据合并DPN 情况分为不合并DPN（NDPN）组48 例和合并（DPN）组65 例。研究已经医院医学伦理学委员会批准，患者对研究知情同意。

1.2 方法 采集患者清晨空腹肘静脉血，3 000 r/min低速离心处理5～10 min（r=10 cm），留取上层清液，检测血清尿酸水平、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）水平，前两者检测仪器为全自动生化分析仪，后者检测仪器为糖化血红蛋白仪。

神经肌电图检查仪器为丹麦Keypoint 肌电诱发电位仪，检查项为上肢尺神经、正中神经的运动传导速度（MCV）、感觉传导速度（SCV）及下肢腓总神经的MCV 和腓浅神经SCV。

1.3 统计学处理 本研究数据的统计学分析工具为SPSS 22.0 软件，经（）描述计量资料，统计学检验为t检验；经率（%）描述计数资料，统计学检验为χ2检验；评估血清尿酸、神经肌电图对DPN的诊断价值均通过绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）进行，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 DPN 组病程显著长于NDPN 组（P＜0.05），两组患者其余基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组血清尿酸水平和神经传导速度比较 DPN组患者尿酸水平高于NDPN 组（P＜0.05），正中神经、腓总神经、尺神经的MCV 和正中神经、腓浅神经、尺神经的SCV 水平均低于NDPN 组（P＜0.05），神经肌电图异常率高于NDPN 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清尿酸水平和神经传导速度比较

2.3 血清尿酸、神经肌电图及二者联合诊断在DPN中的诊断效能 血清尿酸诊断DPN 的曲线下面积为0.841[95%CI（0.760，0.903），P＜0.05]，阈 值 为307.02 μmol/L 时诊断敏感度为70.77%，特异度为85.42%，各项神经传导速度诊断DPN 的ROC 曲线下面积均＞0.750，但单一项诊断敏感度或特异度偏低，血清尿酸+神经传导速度诊断DPN 的敏感度和特异度为95.38%和97.92%，见表3、图1、图2、图3。

图1 正中神经、腓总神经、尺神经的MCV诊断DPN的ROC曲线

图2 正中神经、腓浅神经、尺神经的SCV诊断DPN的ROC曲线

图3 血清尿酸及其联合神经肌电图诊断DPN的ROC曲线

3 讨论

DPN 的神经损害不可逆，疾病早期通常没有显著的神经损害症状，直到发生较小神经病变后可致患者痛觉异常及感觉过敏，待病变累及较大直径髓鞘神经则可出现共济失调及本体感觉减退，因此DPN 早期诊断存在一定困难，尚无诊断效能为100%的方法，患者确诊时往往已出现手足麻木、疼痛、无力等症状，错过最佳治疗时间[10-11]。神经肌电图是目前诊断DPN 较为可靠的方法，该方法基于DPN 患者存在的有髓鞘神经的脱髓鞘病变及无髓鞘神经的轴突丧失的病理特点，将此病理基础通过神经肌电图检查表现为相应参数的异常变化，从而对患者病情进行客观评估，但值得注意的是，神经肌电图检测结果为提供反映快纤维数量和运动传导速度的功能性指标，很难全面评估损害部位及类型[12]。此外，神经肌电图检查只对有髓大纤维的传导具有高敏感性，对测定DPN 早期发生病变的小纤维存在一定限制，检出率较低，虽能够对无症状的DPN 进行早期的亚临床诊断，但诊断效能仍有待提高，目前临床仍在寻找其他简单、特异度高的手段对DPN 进行诊断和评估[13-14]。

DPN 发病机制复杂，与多元醇途径、微循环障碍、炎症、氧化应激等机制有关。而尿酸为嘌呤代谢过程的终产物，具有抗氧化及促氧化的双重作用，正常生理条件下能够发挥抗氧化作用，减少因氧化应激导致的神经细胞损伤，但尿酸水平升高可引起多器官损害[15]。尿酸超过饱和浓度后，尿酸盐析出并沉积于血管内壁，可刺激平滑肌细胞加速增殖，进而引起微血管病变，还会损害PI3K 有丝分裂激活蛋白激酶/细胞外信号通路，损伤血管内皮功能，引起周围神经病变；此外，其还可直接刺激血管内壁、内皮细胞及血小板活化，引起组织缺血、血液黏稠度增加，进而使周围神经组织缺血、缺氧而受损[16-18]。目前已有研究证实，尿酸水平是预测DPN发生的危险因子，与DPN 发生、发展密切相关，有望成为诊断DPN 的有效生物标志物[19]。

本研究显示，相比于NDPN 组，DPN 组患者尿酸水平、神经肌电图异常率更高，正中神经、腓总神经、尺神经的MCV 和正中神经、尺神经、腓浅神经的SCV 水平更低。神经传导速度缓慢原因是糖尿病患者并发DPN 后存在明显炎症、氧化应激反应，且尿酸氧化应激作用强于抗氧化作用，使细胞因氧化应激反应损伤而导致神经元数量降低、传导速度减慢。但也有研究显示，DPN 早期，尿酸作用情况为抗氧化作用强于氧化应激作用，会使患者血尿酸水平降低[20]，与本研究结果存在差异，这可能与本研究所选患者病程较长，病情相对更严重有关。经ROC 曲线分析，血清尿酸为307.02 μmol/L 时诊断DPN 的敏感度为70.77%，特异度为85.42%，具有较好诊断效能，而以神经肌电图各项神经传导速度诊断DPN 的ROC 曲线面积均＞0.750，但单项诊断时敏感度或特异度偏低；本研究还显示血清尿酸结合神经传导速度异常诊断DPN 的敏感度和特异度为95.38%和97.92%，相较于单一手段的诊断，效能均得到提高，这说明血清尿酸、神经肌电图联合用于DPN 早期诊断中具有较高诊断效能。

综上所述，在DPN 早期诊断中采用血清尿酸、神经肌电图相结合的方案能够提高临床诊断效能，有助于实现DPN 的早发现、早干预、早防治，临床应用价值较高。