乳酸脱氢酶在胶质瘤患者术后肺部感染的预测价值

张远清， 方文华， 林元相， 吴赞艺， 蔡嘉伟， 康德智

胶质瘤是成年人最常见的颅内肿瘤，肿瘤生长快，浸润性高，治疗效果差，多数患者预后较差[1]。手术是胶质瘤患者的主要治疗手段，减少以及避免患者术后出现并发症是临床医生一直致力追求的目标。术后肺部感染作为一种常见的并发症，常导致患者住院时间延长，医疗费用增加。早期识别、预测术后肺部感染的高危患者，并采取预防性措施，可以加速康复。

乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)是一种血清炎症标志物，被广泛应用于肺炎的预测[2-4]。本研究拟探讨LDH在胶质瘤患者术后肺部感染的预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性地收集2016年1月—2020年6月 273例行手术治疗的胶质瘤患者的临床资料，其中男性153例，女性120例，年龄中位数47岁(34～57岁)。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)入院后接受手术治疗，术后病理证实为胶质瘤。排除标准：(1)入院前6个月有手术史或感染史；(2)术前机械通气；(3)有类固醇、抗血小板或抗凝药物、免疫抑制剂服用史；(4)合并神经系统疾病、肾脏疾病、心肌梗死、其他肿瘤性疾病等严重疾病。本研究通过笔者医院医学伦理委员会批准(伦理号〔2020〕277号)，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 收集患者的临床资料，包括现病史、既往史、性别、年龄、Karnofsky氏评分(Karnofsky performance score, KPS)、术前常规血液指标、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤切除情况、机械通气时间、术后格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)和术后15 d内的肺部感染等情况。肺部感染的诊断参照医院感染诊断标准[5](中下呼吸道感染的诊断标准)。由两位研究者独立检查患者的病历及影像资料，确定术后肺部感染的情况。

1.2.2 检测方法 手术前1周内，于清晨安静清醒状态下抽取患者静脉血进行常规术前检查(包括LDH等指标)。采用西门子ADVIA 2400自动生化分析仪连续监测法测定LDH(正常值为120～250 U/L)。

2 结 果

2.1 一般性资料比较 根据术后是否发生肺部感染分为感染组(n=24)和未感染组(n=249)。感染组患者的年龄、白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、LDH、肿瘤体积、手术时间、机械通气时间均明显高于未感染组(P<0.05)，KPS评分明显低于未感染组(P<0.05，表1)。

表1 感染组和未感染组患者的临床资料比较

2.2 高、低LDH组患者的临床资料比较 ROC曲线分析显示，术前LDH预测胶质瘤患者术后肺部感染的ROC曲线下面积(area under， AUC)为0.693(95% CI：0.635～0.748)，LDH最佳界值为159 U/L，敏感性为87.5%，特异性为44.6%，约登指数为0.321(图1)。根据LDH的最佳界值，将患者分为高LDH组(>159 U/L)和低LDH组(≤159 U/L)。高LDH组患者的年龄、术前白细胞水平、中性粒细胞水平明显高于低LDH组患者(P<0.05，表2)，而两组患者其他因素比较，差别无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3 LDH对胶质瘤患者术后肺部感染的预测 单因素logistic分析结果显示，年龄、KPS评分、白细胞计数、中性粒细胞计数、高LDH、手术时间、机械通气时间可能与术后肺部感染相关(P<0.05，表3)。

LDH：乳酸脱氢酶；ROC：受试者工作曲线。图1 术前LDH预测术后肺部感染的ROCFig.1 Receiver operating characteristic curves of preoperative LDH level for predicting postoperative pulmonary infection

多因素logistic分析结果显示，入院KPS评分(OR=0.93；95% CI：0.87～0.98；P=0.012)、高LDH(OR=5.29；95% CI：1.16～24.07；P=0.031)、机械通气时间(OR=1.32；95% CI：1.17～1.49；P<0.001)是术后肺部感染的独立预测因素(表4)，变量间不存在共线性，模型拟合度好(Hosmer-Lemeshow检验，P=0.265)。

2.4 LDH与胶质瘤患者术后15 d无肺部感染率的关系 Kaplan-Meier曲线分析结果显示，高、低LDH组患者感染时间分别为术后5 d(2.0～8.5 d)和7 d(6.0～8.0 d)；高LDH组术后15 d无感染率明显低于LDH组[86.79%(138/159)vs97.37% (111/114),P=0.002]。

表2 高、低LDH组患者的临床资料比较

3 讨 论

术后肺部感染是颅脑手术后常见的并发症，不仅增加了术后诊疗护理的工作，也加重了患者的负担。颅脑肿瘤的手术后肺部感染率为0.6%～11.9%[6]。利用稳定且易于检测的血清标志物对术后肺部感染高危患者进行预测分层，可以早期采取措施，防止病情加重、缩短住院时间。LDH是一种在炎症反应过程中非特异性升高的血清标志物，其预测肺炎的作用已被证实[2-4]。此外，作为常规术前检查中的项目之一，几乎所有的医院均可完成LDH检测。因此，该标志物具有便捷操作以及利于推广的特点，提高了其在胶质瘤患者中临床应用的可行性。

本研究结果显示，感染组患者的术前LDH水平明显高于未感染组患者，单因素和多因素logistic分析结果证实，术前LDH是患者术后肺部感染的独立预测因素。ROC曲线分析提示，术前LDH具备预测术后肺部感染的性能。Kaplan-Meier曲线分析也提示，高LDH组患者术后15 d的无感染率明显低于低LDH组患者，且其感染的风险约为低LDH组患者的5.34倍。多因素分析证实了KPS评分和机械通气时间是患者术后肺部感染的危险因素。机械通气时间反映患者的意识状态、呼吸道条件，直接影响肺部感染的发生。KPS评分反映患者术前功能状态，可能影响患者的术后活动，但其受主观判断影响，可能无法敏感地反映身体状态的细微变化。因此，定量测量LDH水平可作为客观指标，避免人为造成的误差。

表3 术后肺部感染的可能相关因素的单因素logistic回归分析

表4 术后肺部感染相关因素的多因素logistic回归分析

笔者认为，术前LDH水平升高与胶质瘤患者术后肺部易感的密切关系的原因如下。首先，炎症反应与恶性肿瘤密切相关[7-8]，由肿瘤触发的炎症反应可能导致系统性的炎症，进而损伤肺组织；而LDH是糖酵解的关键酶，广泛分布在人体各个组织中，对组织损伤的反应灵敏。在肺组织中，肺实质细胞和局部炎症细胞也被证实是血清中升高的LDH的重要来源[9-10]。因此，LDH水平升高(>159 U/L)可能提示患者肺部存在轻微损伤，进而提示这部分患者术后易感。其次，作为一种氧化还原酶，LDH可以将丙酮酸转化为乳酸[11]。肺炎链球菌是肺部感染的主要病原体，LDH在肺炎链球菌丙酮酸代谢中的作用对其存活至关重要[12]。因此，升高的LDH可能导致肺炎链球菌更容易定植存活，从而导致肺部感染发生率升高。

本研究发现，LDH可作为胶质瘤患者术后肺部感染的独立预测指标。该生物标志物应用广泛，便于操作，提高了其在预测胶质瘤患者术后肺部感染应用的可行性，为早期识别感染高危患者并及时做出干预措施提供参考。本研究也存在不足之处。首先，作为单中心研究，尽管样本量相对较大，但诸如吸烟、术中失血情况等可能导致术后肺炎的危险因素未纳入，造成一定的偏倚，未来需要进一步采集相关信息进一步明确上述指标的潜在影响。其次，术后长期卧床增加肺部感染的发生[13]，由于笔者单位倡导术后早期下床康复活动，避免长期卧床，故缺乏相关医疗记录信息，这可能增加了研究偏倚。再次，本研究在术前常规检查仅检测1次LDH，无术前多次检测数据和术后检测数据，同样造成研究偏倚，后期需要减少此类偏倚。