基层西医全科医师中成药使用情况分析*

金祥龙 辛 丹 吴 媛

中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片或其提取物为原料，按规定处方和标准制成各种不同剂型的中药制剂[1]，需按照辨证施治的中医理念来使用。随着新医改的进行，基层医疗卫生机构的诊疗人数在不断上升，中成药使用的品种数、临床使用量都有大幅提高，其中80%以上的中成药是由西医医师处方使用的[2]，且一级医疗机构中成药临床不合理使用比例高于二三级医院[3]。西医全科医生(以下简称“全科医师”)是基层医疗卫生机构核心服务的直接提供者[4]，是居民健康的“守门人”。基层全科医生正确使用中成药可以直接提升其服务能力和基层医疗机构合理用药水平。现调查分析北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心全科医生中成药的使用情况，为基层全科医师合理使用中成药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源通过HIS系统提取北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心2020年1月—2020年12月销售的药品目录及西医全科医师和中医师开具的处方信息，患者信息、药品信息、销售金额等。参照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》[5]定义中成药分类。

1.2 计算方法(DDDS和DUI)参照药品说明书推荐剂量，和北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心常用日剂量来定义某药物的限定日剂量(Defined Daily Dose，DDD)值，然后计算用药频度(DDDS)和药物利用指数(Drug Utilization Index，DUI)并排序。DDDS=该药某时间销售总量/该药的DDD值，可反映不同时间的用药动态和用药结构，值越大，说明该使用频率越高，DUI=DDDS/实际用药天数，可作为判断临床用药是否合理的标准，若DUI>1，说明日剂量大于DDD，用药不合理。

1.3 统计学方法采用回顾性统计方法，使用WPS Excel 2016软件分析处方数据。

2 结果

2.1 全科医师处方开具情况北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心西药处方和中成药处方是分别开具的。2020年1月—2020年12月北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心医师共开具处方281714张；其中，西药处方166110张(占58.96%)，中成药处方115604张(占41.04%)；全科医师开具中成药处方64801张(占中成药处方的56.05%)

2.2 全科医师中成药处方金额2020年1月—2020年12月，北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心中成药处方总金额为2388.87万元；其中，由全科医师中成药处方金额为1360.52万元(占56.95%)。

2.3 全科医师中成药次均费用2020年1月—2020年12月，全科医师中成药次均费用为117.69元。

2.4 全科医师中成药消耗金额排名前10药品2020年1月—2020年12月，全科医师中成药处方金额前10药品金额共计461.29万元，占全科医师中成药处方总金额的33.91%。见表1。

表1 2020年1月—2020年12月全科医师中成药消耗金额排名前10药品

2.5 全科医师中成药DDDS排名前10药品2020年1月—2020年12月，全科医师开具的中成药中DDDS排名前10位的分别是：复方丹参滴丸、脑心通胶囊、稳心颗粒、银杏叶片、速效救心丸、迈之灵片、金水宝片、养血清脑颗粒及血脂康胶囊。见表2。

表2 2020年1月—2020年12月全科医师中成药DDDS排名前10药品

2.6 全科医师中成药DUI排名前10药品2020年1月—2020年12月，全科医师开具的中成药中DUI排名前10位的分别是：虎力散胶囊、金水宝片、寒痛乐熨剂、肾炎康复片、黄芪片、通窍鼻炎颗粒、右归胶囊、小建中片、苁蓉通便口服液及牛黄降压胶囊。见表3。

表3 2020年1月—2020年12月全科医师中成药DUI排名前10药品

3 讨论

3.1 全科医师中成药使用情况中成药因其简单、使捷、不良作用少等优势，近年来在临床中的应用越来越广泛，除中医师应用外，西医师使用中成药的频率也有明显升高趋势[6]，文献报道的综合医院有70%～90%的中成药由西医师所开具[6]，而北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心全科医师开具的中成药处方数量占全部中成药处方数的56.05%，金额占比56.95%，低于文献报道数据，这与北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心医师结构比例有关，北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心全科医师和中医师数量比约为1∶1，而综合性医院以西医师为主，因此开具的中成药占比较高。

社区卫生服务中心的全科医师承担着老年人和慢性病患者等重点人群的健康管理工作，北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心患者慢病患者占比68.26%，其中65岁以上的慢性病患者占全部慢性病患者的68.91%。综合表1与表2的数据可以看出，全科医师中成药金额消耗前10名与DDDS排名前10名重叠的品种有金水宝片、稳心颗粒、脑心通胶囊、复方丹参滴丸与迈之灵片，其中稳心颗粒、脑心通胶囊、复方丹参滴丸为治疗心脑血管疾病的慢性病用药, 符合社区卫生服务中心的诊疗特点和患者结构。但金水宝片与迈之灵片作为非慢性病用药，DDDS排名分别占到第6、7位，尤其是金水宝片，不论是消耗金额、DDDS均排在前10名，且DUI值为1.15，说明存在用法用量不合理的现象，提示可以将其列为重点监控品种，分析其合理使用情况。

3.2 全科医师中成药使用不合理情况从表3可以看出，DUI排名前10的品种DUI值均大于1，说明全科医师使用这些品种过程中存在用法用量不合理的情况。例如全科医师开具的牛黄解毒片处方中，有“每次4片，每日3次”的用法用量，超出了说明书规定的“每次3片,每日2～3次”，因其含有毒性饮片雄黄，有连续用药半年以上出现砷中毒的报告[9]。而随意增加药量、延长用药时间等，是造成牛黄解毒片不良反应和慢性砷中毒的主要原因[10]。因此，2019年国家药监局特别要求牛黄解毒制剂的说明书中增加一栏警示语：本品含雄黄，不可超剂量或长期服用。虎力散胶囊中含毒性饮片制草乌，处方给药途径“外用”，诊断为“风寒湿痹”或“痹证”，而说明书中指出：外用,将内容物撒于伤口处；外用功效为“消肿定痛”，用于跌打损伤，创伤流血，更加不易于长期应用。虎力散胶囊常见用药不合理现象中既有适应证与给药途径不符，还存在给要周期过长问题。金水宝片处方中有诊断“慢性支气管炎”，用法用量为“每次8片，每日3次”，但此诊断的用法用量应为“每次4片，每日3次”，临床使用过程中也存在用法用量与适应证不符的情况。根据《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告(2018版)》[11]，含毒性饮片中成药的临床使用应严格遵循说明书用法用量，任何增加安全性风险(包括但不限于增加用量、增加疗程、增加生物利用度或药物刺激性的给药途径改变)的超说明书用药都是不推荐的。因此，DUI>1且含毒性成分的药品全科医师使用过程中应加强监测，关注其用法用量、用药疗程等。

3.3 措施与改进总之，全科医师在应用中成药过程中不合理现象普遍存在，建议从以下几个方面着手加强基层全科医师合理使用中成药：①加强全科医师“西学中”培训。②中成药分亚类管理[7]。③根据销售金额、DDDS与DUI排名综合筛选出中心中成药重点品种，对其合理使用进行监控[8]。④借助处方前置审核等信息化手段对不合理处方进行拦截。⑤药师进入家庭医生团队，为团队签约慢性病患者提供药物治疗管理。⑥提升基层药师业务能力。

由于本研究只是抽查了需重点关注品种的处方，并未将2020年处方点评中中成药不合理处方全部囊括，因为未列出所有不合理处方类型和典型医案。今后，还将对于全科医师开具的不合理处方进行专项分析。