以急性冠状动脉综合征为例浅谈基于PDCA循环的教学查房管理与设计

吴 颖，陈 挺，赵燕敏，姚定康

（海军军医大学附属长征医院，上海 200003）

教学查房是定期的临床教学工作，将床边教学和课堂教学相结合，以临床病例为中心，提高学生临床思维能力。住院医师规范化培训（简称规培）对临床医生的带教水平和教学查房能力提出较高要求。PDCA是按照计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、提高（Action）顺序进行循环质量管理的程序化、标准化、科学化通用模型[1]。上海长征医院内科将PDCA循环应用于教学查房的组织管理和教学设计，取得了良好效果，现以急性冠状动脉综合征（ACS）的教学查房为例介绍如下。

1 PDCA循环在教学查房管理和设计中的应用

1.1 分析影响教学查房质量的因素

课题组成员查阅文献，对照医学院校教学查房规范以及国家规培基地检查对教学查房的要求，对影响教学查房质量的因素进行分析。影响教学查房的主要因素有组织管理、教师、学生3方面[2]，组织管理是保证教学查房质量的前提条件，教师是规培带教的核心，学生是教学查房目标达成的关键。

1.2 提高教学查房质量的具体措施

1.2.1 示范和计划 组织管理方面，由医院教学管理部门制定教学查房制度，拍摄优秀带教教师教学查房视频并作为示范课视频；科室制订教学查房计划，固定时间进行教学查房，每周一次，每次一小时；医院教学管理部门组织科室主任组成督导专家组，制订督导计划，科室间交叉督导，既可以相互督促、发现不足，又有利于科室间交流，科室主任督促本科室定期开展教学活动，督导专家指导评价，提高教学查房的规范性。教师方面，负责教学查房的带教教师学习教学查房相关制度，观看示范课视频，接受相关培训，明确教学查房的目的、意义、基本原则及流程，了解教学查房与医疗查房的区别，针对以往教学查房中的不足加以改进。学生方面，开展临床思维小讲课，巩固理论知识，增强鉴别诊断能力，使所学理论更好地应用于临床，提前预习教学查房涉及的相关知识。

1.2.2 优化教学设计 对教学查房进行教学设计时应该考虑以下5个问题：教什么？教到什么程度？什么时候、怎样教？在哪里、用什么教？教得怎样？带教教师根据教学设计撰写教案，包括本次查房的对象、教学目的、病例内容、教学重难点、教学方法、时间分配、学生自学要求、参考书和文献等。

（1）教什么？针对教学内容和学习者接受能力选择病例。规培医师的知识、技能水平不同，接受程度也不同。教师提前了解参与教学查房的规培医师的知识、技能掌握情况，确定教学目标。按照规培要求选择教学内容，如疾病诊断思路、急性胸痛的鉴别诊断、人文教育等。选择病情相对稳定，病史、症状、体征有一定代表性，或可与其他疾病鉴别的病例作为教学查房病例。如ACS的胸痛问诊要点是诱因、部位、范围、性质、持续时间、加重和缓解的因素、与体位和呼吸的关系，体格检查的要点是心率、脉搏、血压、呼吸、肺部啰音、心音强弱、第三心音奔马律、心脏杂音、血管杂音。教学查房病例应具备以上特点。

（2）教到什么程度？针对不同阶段规培医师的培养要求不同，教学查房目标也不同。如针对进入临床一年的规培医师，教学查房目标是了解ACS的定义、类别及病理；熟悉心脏查体及阳性体征的意义；掌握急性心梗的临床表现、诊断与鉴别诊断方法、治疗原则；核心目标是提高急性心梗病史、体征、辅助检查综合分析能力，培养胸痛的诊断及鉴别诊断能力。进入临床第二年的规培医师在此基础上还应掌握胸痛患者心电图的鉴别诊断与ACS治疗方案的制定。

（3）什么时候、怎样教？教学查房应在准备充分的情况下开展。带教教师提前选择病例，熟悉病情，掌握患者病情的近期演变及疾病相关知识。保证教学查房取得预期效果的前提是教学对象主动参与。提前通知规培医师对病例进行充分了解，包括熟悉患者病史、当前病情和基本体征，掌握病情发展、近期存在的问题，复习有关理论知识，查阅相关文献，认真做好学习笔记。带教教师通知主治医师、主管护士等相关人员参加教学查房，准备所需用物，如检查推车、血压计、听诊器、叩诊锤、手消毒液等。带教教师在讲解、演示、指导、评价环节可以采用PBL、CBL等教学方法，以问题为中心，激发规培医师参与积极性，引导规培医师思考。教学查房流程见图1。若缺少典型病例可使用标准化病人进行情景模拟。此外，需合理安排时间，若以采集病史和体格检查为主，则床旁时间安排长一些，若以讨论、鉴别为主，则在示教室的时间安排长一些。

图1 以指导为主的教学查房流程

（4）在哪里、用什么教？采用示教室准备—病房查房—示教室讨论的三段式教学查房模式。示教室准备阶段，教师简要说明本次教学查房的目的、注意事项、教学重难点、注意事项；病房查房阶段进行学生问诊、教师补充问诊、学生查体、教师纠正查体，若本次教学查房的重点是胸痛特点、伴随症状的问诊及专科查体，则引导学生发现有价值的病史信息和阳性体征，不忽略有鉴别诊断意义的阴性信息，关注医疗细节、善于发现问题。带教教师做好病情解释和安慰工作，向患者说明诊疗计划，解答患者的疑问，适当进行健康教育；示教室讨论阶段播放多媒体课件强化本次教学查房的核心内容，要求学生围绕教学查房目标（如病例特点、诊断与鉴别诊断、治疗方案、出院医嘱及预后判断等）进行讨论，突出重难点，形成临床思维，提高解决问题能力。此外，还可以播放一些与疾病相关的典型影像资料，既能加深印象又能拓展学生思路。

（5）教得怎样？带教教师评价本次教学查房是否达到预期目标，点评规培医师在教学查房中的表现，提出改进建议，规培医师也对带教教师进行评价，并评价自己在教学查房中的表现。带教教师提出问题和公布下次查房内容，要求规培医师做好准备。带教教师依据评价标准对规培医师评价，以保证评价的科学性。针对本次教学查房的内容设计多选题，了解规培医师答题情况，90%以上的人回答正确说明教学查房效果良好。

1.3 教学查房效果确认指标

管理者通过问卷调查或座谈形式了解规培医师对教学查房的满意度，督导专家对教学查房质量进行多维度评价，利用出科考核了解教学效果。督导专家评价表包括5个主指标、20个亚指标。（1）查房准备，满分10分，包括查房目的是否明确，病例选择是否合适；（2）查房指导，满分50分，包括教师育人意识、采集病史指导、体格检查指导、辅助检查结果分析指导、提出诊疗计划指导、病历书写指导、介绍新进展、医患沟通指导等；（3）查房方法，满分20分，包括以问题为中心培养学生思维、利用病例提高学生动手能力、启发性教学、教学查房的专业性和规范性；（4）查房效果，满分10分，包括增强爱伤观念，学习医患沟通方法，提高理论联系实际、归纳总结、诊疗能力，查房安排是否合理，互动情况；（5）总体印象，满分10分，包括带教教师着装谈吐，是否达成教学查房目标。出科考试包括日常考核（40分）、理论考试（20分）和操作考核（40分）。日常考核由带教教师对规培医师日常出勤、病历书写、教学活动参与、医德医风等情况进行评价，理论考试为本科室相关理论知识考试（20道选择题），操作考核由带教教师在规培医师出科前一天对其病史采集、体格检查和病例分析（包括心电图判读）等方面进行考核。

1.4 教学查房质量持续改进

督导专家在教学查房结束时现场评分。管理者收集整理评价结果及规培医师对教学查房的意见与建议，反馈给带教教师和科室主任，使带教教师及时了解教学过程中存在的问题，持续提高教学查房质量。如第一批规培医师参加ACS教学查房后，提出增加医患沟通和心电图识图鉴别的内容，于是带教教师在下一次教学查房中补充了如何向患者及其家属交代病情及PCI（经冠状动脉介入术）术前沟通内容，在第三次教学查房中重点介绍了临床常见病心电图表现的鉴别。

2 效果评价

2.1 问卷调查

教学查房结束后进行无记名问卷调查。规培医师分3批参加教学查房，每次发放10份问卷，共回收有效问卷30份，调查结果见表1。参与教学查房和调研的包括10名第一年进入临床的规培医师和20名参加过改进前教学查房的规培医师。第一年进入临床的规培医师学习热情高，但是知识的系统性和临床思维不足，教学查房后，纷纷表示该教学查房模式有助于明确学习目标，加深对理论知识的理解，促进其将理论知识与临床实践相结合，提高信息获取能力以及分析、解决问题能力，有助于知识运用能力、临床思维、医学人文素养、职业精神培养。其他规培医师表示，改进后的教学查房教学过程更加规范，教学参与度更高，更注重规培医师能力培养。带教教师也表示，通过PDCA循环，教学目标更明确，教学形式更多样，查房过程更规范，自身教学能力也得到明显提高。

表1 规培医师问卷调查结果[n（%）]

2.2 出科考试

比较改进前后10名第一年进入临床的规培医师心血管内科出科考试成绩（见表2）。改进前后，规培医师日常考核成绩比较无显著性差异（P＞0.05），理论考试和操作考核成绩比较有显著性差异（P＜0.01），带教教师认为规培医师病例分析能力与工作主动性明显提高。

表2 改进前后规培医师出科考试成绩比较（±s，分）

表2 改进前后规培医师出科考试成绩比较（±s，分）

P日常考核理论考试操作考核项目 改进后（n=10）37.4±0.8 17.2±0.9 37.2±0.8改进前（n=10）37.3±0.9 15.3±1.5 34.6±1.9＞0.05＜0.01＜0.01

2.3 督导评价

比较改进前后督导专家对教学查房的评价发现，改进后，查房准备、查房指导、查房方法、查房效果、总体印象指标得分及总分均显著提高（P＜0.01），见表3。

表3 改进前后督导专家评价结果比较（±s，分）

表3 改进前后督导专家评价结果比较（±s，分）

指标P查房准备查房指导查房方法查房效果总体印象总分改进前6.1±0.6 41.1±1.6 15.9±0.9 8.2±0.4 8.9±0.3 80.2±1.4改进后9.5±0.5 45.6±0.8 19.2±0.6 9.9±0.3 9.9±0.3 94.1±0.6＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

住院医师规范化培训是医师成长的重要阶段，也是培养医师独立执业能力、提高临床技能的重要环节。教学查房则是住院医师规范化培训临床教学的重要组成部分[3-4]。

3.1 基于PDCA循环的教学查房管理和设计的意义

基于PDCA循环的教学查房管理和设计优化了教学查房的各个环节，有利于规培医师学习病史采集、体格检查、医患沟通技能，将理论与实践相结合，同时也有助于带教教师及时改进教学方法，提高教学水平和带教能力，实现教学相长，提高临床教学质量。

3.2 注意事项

3.2.1 重视教学查房教案的重要性 教学查房与医疗查房的区别：教学查房以学生为主体，带教教师引导学生学习和思考，注重师生、医护、医患互动，若教学设计和病例选择不合理，会影响教学秩序和教学质量。因此，带教教师要认真撰写教案，设计先导问题。完整的教学查房教案包括教学病例基本信息、教学对象及培训阶段、参加人员、教学目的和要求、教学设计与策略、教学方法及手段、查房准备、查房步骤、思考题及参考资料、注意事项。

3.2.2 提高规培医师参与积极性，注重日常带教 研究发现，教学查房讨论气氛是否活跃，取决于规培医师参与积极性、知识水平和临床经验。带教教师可要求规培医师提前了解患者病史、当前病情、近期存在的问题，复习相关理论，将临床思维培养融入日常教学，引导规培医师带着问题学习、主动寻找解决问题的方法，日常带教中发现问题及时纠正，提高带教质量。另外，三级医院患者多、病床有限，为提高规培医师诊疗能力，特殊情况下利用标准化病人进行情景模拟教学还需进一步研究。