肺内淋巴瘤及肺浸润性黏液腺癌的CT鉴别诊断

王浩强

淋巴瘤是常见恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），也可局限于某一部位，当累及肺部时称为肺淋巴瘤。HL肺受累的发生率为11.6%～12.0%，NHL肺受累的发生率为3.7%～4.0%[1]。有报道显示，通过放化疗和靶向治疗，淋巴瘤预后很好[2]。而肺浸润性黏液腺癌（PIMA）是由于支气管上的细胞或组织发生了癌变，从而出现的低级别肺恶性肿瘤，是肺腺癌的罕见组织学亚型，仅占肺浸润型腺癌的2%～5%[3]。这两者疾病由于发病隐匿，症状、体征缺乏特异性，易误诊，从而错过最佳治疗时期，并增加病死率。因此早期及时发现和正确诊断，并给予针对性临床治疗意义重大[4]。本研究回顾性收集肺内淋巴瘤及PIMA患者的临床及影像资料，分析其CT鉴别诊断特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2021年6月浙江省丽水市人民医院收治的经病理学证实的39例肺内淋巴瘤（肺内淋巴瘤组）和60例PIMA（PIMA组）患者的临床资料。肺内淋巴瘤组男20例，女19例；平均年龄（60.3±7.3）岁。PIMA组男35例，女25例；平均年龄（59.0±7.2）岁。纳入标准：（1）入组前未进行放化疗治疗；（2）年龄40～80岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）器质性疾病；（2）图像质量不佳。所有患者为训练集，并采用随机抽样法抽取验证集患者41例，其中肺内淋巴瘤组16例，PIMA组25例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者行胸部平扫检查，仰卧位，双手上举，屏气扫描，扫描范围：从胸廓入口至肺底。扫描参数：东芝AquilionONE 320层CT：管电压120kV，管电流80mAs，矩阵512×512，FOV为320mm×320mm，层厚、层间距均为5 mm。西门子Scope 16层CT：管电压120 kV，管电流150 mAs，FOV为240 mm×240 mm，层厚、层间距均为5 mm。

1.2.2 图像分割及纹理特征提取 将DICOM图像导入ITK-SNAP，对肺窗病灶逐层手动勾画感兴趣区（ROI），并融合成三维容积感兴趣区（VOI）后导入AK软件提取出纹理特征。

1.2.3 影像特征评估 由两位影像科医生阅片，观察病变形态、密度及有无空泡征、空洞、空气支气管征、管腔扩张、狭窄或截断及胸腔积液、胸膜转移及淋巴结肿大。

1.3 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行分析，计数资料采用2检验；采用多因素Logistic回归构建CT影像学特征模型，采用ROC曲线评价该模型对肺内淋巴瘤与PIMA的鉴别效能＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 训练集、验证集肺内淋巴瘤与PIMA的CT征象比较 训练集中肺内淋巴瘤组与PIMA组空气支气管征、支气管扩张及胸腔积液差异均有统计学意义（均＜0.05）；验证集中两组空气支气管征及支气管扩张差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1～2。

表1 训练集肺内淋巴瘤与PIMA的CT征象比较 例（%）

2.2 多因素Logistic回归分析 空气支气管征、支气管扩张及胸腔积液是肺内淋巴瘤的危险因素（均＜0.05），见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.3 ROC曲线分析 以空气支气管征、支气管扩张及胸腔积液构建影像学模型，诊断训练集肺内淋巴瘤与PIMA的敏感度为85.00%，特异度为77.00%，为0.86；验证集的敏感度为80.00%，特异度为82.00%，为0.82。见表4。

表4 ROC曲线分析

3 讨论

肺内淋巴瘤是发于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤，多属惰性肿瘤，发展缓慢，预后较好。PIMA呈多肺叶及两肺浸润，预后不佳，因此准确鉴别两者对临床制定治疗措施和改善患者预后及生存率至关重要[5-6]。临床常采用CT和病理诊断鉴别肺内淋巴瘤和PIMA，但CT鉴别主观性较强，且准确性依赖于医生的知识及经验，加上CT图上特异性不足可降低鉴别的准确性[7]。病理诊断为“金标准”，但具有一定的创伤性，且存在操作风险，肿瘤具有异质性，病理切片可能无法完全代表肿瘤的性质。此外，穿刺活检部位有限，部分患者不耐受手术病灶的切除，无法获得病理结果[8]。随着影像技术的发展，影像组学作为新技术受到临床关注，其提取了感兴趣的兴趣特征，并进行处理，然后构建模型来预测疾病，具有无创、定量及可重复等优势，与影像学特征结合后可提供肿瘤生物学特征及微环境变化，在诊断和疗效评估中具有重要作用[9-10]。

表2 验证集中肺内淋巴瘤与PIMA的CT征象比较 例（%）

本研究结果显示训练集和验证集中肺内淋巴瘤组和PIMA组均存在空气支气管征、支气管扩张及胸腔积液，这提示两组均表现为充气支气管征，且支气管可不同程度扩张，存在胸腔积液，与吴琦等[11]研究结果相符。但笔者认为其病理有所区别：肺内淋巴瘤沿原结构生长，故表现为充气支气管征，当淋巴瘤细胞破坏支气管时，可破坏肺实质，使肺泡壁塌陷，并牵拉纤维组织，致支气管扩张；此外淋巴瘤可压迫淋巴管，引起淋巴液渗出，造成胸腔积液的现象。而PIMA的肿瘤细胞紧贴肺泡壁或支气管壁生长而不侵犯支气管壁，可见空气支气管征；同时由于黏液分泌增多，气道壁纤维化，支气管及周围肺组织瘢痕形成，逐渐发展为支气管扩张，而癌细胞可侵犯胸膜导致胸膜渗透性增加，产生胸腔积液[12]。本研究发现训练集中肺内淋巴瘤组空气支气管征、支气管扩张及胸腔积液发生率高于PIMA组，验证集中肺内淋巴瘤组空气支气管征、支气管扩张发生率高于PIMA组（均＜0.05）。这提示空气支气管征、支气管扩张及胸腔积液可鉴别诊断肺内淋巴瘤和PIMA。多因素回归分析显示空气支气管征、支气管扩张及胸腔积液是肺内淋巴瘤的危险因素，且本研以空气支气管征、支气管扩张及胸腔积液作为构建影像学特征模型，该模型诊断训练集肺内淋巴瘤、PIMA敏感度为85.00%，特异度为77.00%，为0.86；验证集的敏感度为80.00%，特异度为82.00%为0.82，进一步证实了影像学特征模型对肺内淋巴瘤与PIMA具有较好的鉴别效能。

本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，且收集临床资料较少，未加入临床病史及肿瘤标记物，可能对结果存在一定影响，下一步将进行多中心、大样本的前瞻性研究，以提高术前诊断的准确性，更好地发挥CT的诊断价值。