闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定对股骨粗隆间骨折患者的作用研究

张伟涛

（商丘市第三人民医院骨科，河南 商丘 476000）

股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）是指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。IFF 是骨科常见病，主要由直接暴力或间接暴力导致，可导致患者髋关节疼痛、肿胀。IFF 发病率较高，影响患者活动能力，高龄患者长期卧床引起并发症较多，对患者的日常生活造成严重的影响。

目前对于IFF 主要分为手术与保守治疗，其中保守治疗骨折愈合较慢，且易引发多种并发症，不利于髋关节功能恢复，故临床对于有条件的患者首选手术治疗[2]。手术主要可分为股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）与动力髋螺钉两种内固定方式，其中动力髋螺钉被临床广泛引用于IFF 手术治疗中，其主要由钢板及滑动螺钉构成，螺钉穿过钢板插入股骨颈，进而起到固定作用[3]。而PFNA 在股骨颈螺钉远端有防旋刀片，并直接打入股骨颈，在具有良好固定效果的同时还可起到防止股骨头旋转的作用。

目前临床对于PFNA 与动力髋螺钉在IFF 患者手术中治疗效果的优劣尚无定论[4]。鉴于此，本研究旨在探讨闭合复位PFNA 内固定对IFF 患者髋关节功能的影响，为临床应用和提高疗效提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在2017 年1 月～2019 年7 月于本院骨科就诊的80 例IFF 患者作为研究对象。纳入标准：经CT 检查确诊为IFF，并接受手术治疗者；有自理能力；心肺功能正常。排除标准：合并严重内科疾病者；伴有严重的肝肾功能障碍者；血液疾病者；恶性肿瘤者；合并其他骨折者。所有患者随机分为对照组和观察组，各40 例。对照组男24例，女16 例；年龄62～91 岁，平均年龄71.14±7.39岁；致伤原因：车祸伤8 例，摔伤32 例。观察组男25 例，女15 例；年龄63～92 岁，平均年龄71.69±7.57 岁；致伤原因：车祸伤9 例，摔伤31例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查通过，且患者自愿签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用动力髋螺钉治疗。全麻后垫高臀部，在大粗隆顶点向大腿外侧作长7 cm 左右切口，将骨折端显露，撬拨及牵引复位；如为粉碎性骨折患者，应通过加压螺钉（Acumed LLC，国械注进：20163131319）及克氏针（Aap Implantate AG，国械注进：20183461857）进行固定，置入导针位置在顶点下方约2 cm，并通过C 臂X 线机（GE OEC Medical Systems, Inc ， 国 械 注 进：20172300822）观察复位及导针位置，导针位置理想，根据导针刻度调整组合钻长度，钻孔，置入粗纹螺钉（瑞士梅达塔国际有限公司，国械注进：20163130722），将动力髋螺钉内固定钢板植入，清洗切口，留置引流管，关闭切口。

观察组采用闭合复位PFNA 治疗，全麻后垫高臀部，牵引床进行复位，内收患肢及躯干，足内旋15°～20°，纠正前倾角，外展健侧肢体，屈曲患侧髋关节15°左右，透视复位满意后，在大粗隆上斜向作5 cm 切口，将外展肌钝性剥离至大粗隆尖部，开口器（巴符腾，鲁青械备：20160192 号）进行开口处理，将导丝（C.R.Bard, Inc，国械注进：20172026686）置入，透视下调整其位置，确保处于髓腔中，沿导丝进行扩髓，将PFNA 主钉（Stryker Trauma GmbH，国械注进：20163131621）置入，安装导向器，打入螺旋刀片在股骨颈内，将远端锁钉安装好后，放置引流管（太平洋医材股份有限公司，国械注许20162140436），闭合切口。两组患者均在术后进行抗感染治疗。

比较两组患者的手术相关指标、并发症发生情况、以及术后1 m 的髋关节功能。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标

记录患者术中出血量、切口长度，术后卧床、手术、骨折愈合时间。

1.3.2 髋关节功能[4]

采用Harris 评分评估患者髋关节功能：优（评分≥90 分）、良（81～89 分）、中（71～80 分）、差（≤70 分）。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.3.3 并发症发生情况

观察并记录患者治疗期间并发症发生情况，包括：深静脉血栓、压疮、髋内翻、肺部感染，并计算并发症发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS18.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±SD）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PFNA 治疗改善手术相关指标

观察组术后切口长度、术中出血量，卧床、骨折愈合、手术时间均明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 PFNA 治疗提高髋关节优良率

观察组髋关节功能优良率为95.00%，对照组为77.50%，观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 PFNA 治疗减少并发症

观察组术后发生1 例压疮，总发生率为 2.50%（1/40），对照组发生2 例深静脉血栓，2 例压疮，3 例髋内翻，1 例肺部感染，总发生率为20.00%（8/40）。观察组并发症总发生率明显低于对照组（χ2=4.507，P=0.034）。

表1 两组的手术相关指标比较（±SD，n=40）

表1 两组的手术相关指标比较（±SD，n=40）

组别 手术时间(min) 切口长度(cm) 术中出血量(mL) 术后卧床时间(d) 骨折愈合时间(周)对照组 54.78±6.36 7.80±0.75 156.53±33.42 7.23±1.55 13.53±3.32观察组 45.68±8.35* 14.40±0.92* 95.54±24.38* 4.35±2.02* 11.04±2.23*

表2 两组的髋关节优良率比较（n=40，%）

3 讨论

IFF 是临床骨科常见病，其发病率较高，主要由间接或直接暴力导致，可导致患者髋关节疼痛、肿胀，严重影响患者活动能力，对患者的日常生活造成严重的影响。

目前对于IFF 主要分为保守与手术治疗，其中采用保守治疗，患者的机体恢复较为缓慢，且需长期卧床治疗，对患者的预后极为不利[5]。但随着医疗水平的提升，目前临床主要采用髓内及髓外固定系统治疗IFF，常规内固定虽可加速骨折愈合，但术区的暴露范围较大，对组织的广泛剥离，造成失血量较多，易引发髋内翻等并发症，不利于患者术后康复[6]。因此临床仍需寻求更为有效的治疗方案。

本研究结果显示，观察组手术指标优于对照组，髋关节改善优良率高于对照组，表明IFF 患者采用闭合复位PFNA 内固定治疗的效果较好，利于患者术后康复，恢复髋关功能，且安全性较好。PFNA 属于微创手术，具有操作简单、切口小、并发症少的优点，可避免在术中对组织的大范围剥离，保护骨折的血运状态，是术中出血量及手术时间较少的主要原因，进而利于骨折愈合；同时PFNA 生物力学特性更符合生物负重力线，可有效减少骨距区压力，在股骨颈螺钉远端有防旋刀片，有抗旋转作用，可有效避免股骨头旋转，并可对松质骨形成挤压，保证固定效果，此外，PFNA 仅需置入1 枚螺旋刀片，同时主钉为空心钉，可减少患者创伤，保留原始出血内再生因子，促进骨痂生成，缩短骨折愈合时间，利于患者术后恢复[7]。

动力螺钉系统手术切口较长，对软组织剥离较多，骨折端的暴露及后方的游离骨块复位均会引起出血量增多，且动力髋螺钉固定于股骨外侧，如粗隆间内侧骨皮质不连续或缺损，可导致应力集中于内侧股皮质，进而诱发内侧骨皮质压缩，形成髋关节内翻畸形，同时动力螺钉的力学特点是骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动，从而产生嵌压，同时股骨转子周围属于高应力区，导致应力集中于螺钉与钢板上，增加螺钉、钢板断裂风险，增加术后并发症风险，影响患者髋关节功能恢复[8]。但PFNA 无法对外侧壁骨折进行固定，而外侧壁对IFF 的稳定性具有重要意义[9]。因此，临床对于外侧壁稳定型与原发外侧壁破裂型IFF 患者可采用PFNA 手术，但由于在操作中易对患者的外侧壁造成损伤，需准备股骨近端锁定钢板备用；继发性外侧壁破裂型IFF 应采用股骨近端锁定钢板治疗。

综上所述，闭合复位PFNA 内固定治疗可缩短IFF 患者术后恢复时间，改善髋关节功能，减少并发症发生。骨质疏松是造成IFF 发生的重要因素，但本研究未对患者骨质疏松情况研究，未来可纳入更多合并骨质疏松IFF 患者，以评估闭合复位PFNA 内固定治疗在IFF 合并骨质疏松患者中疗效。