0.2% 罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞与静脉镇痛在老年髋部骨折手术中的应用对比

赵海玉* 张超

（1. 天津市宝坻区人民医院麻醉科，天津 301899；2. 天津市宝坻区人民医院脊柱关节外科，天津301899）

髋骨是骨盆与下肢连接的部位，由于老年人骨质疏松，摔伤后最易导致髋部骨折，此类骨折约占老年骨折患者的30-40%[1]。随着我国社会人口老龄化趋势，高龄人群骨折发生率也逐渐增高。

髋部骨折治疗方案主要分为保守治疗和手术治疗，后者是髋骨骨折患者较为推崇的治疗方式[1,2]。然而骨折创伤和手术不可避免对周围组织带来伤害性刺激，导致机体炎症反应，从而出现术后急性疼痛。术后疼痛严重阻碍患者早期肢体功能锻炼，影响生活质量，故减轻骨折后患者急性疼痛极为重要[2]。

既往临床采用静脉镇痛方式进行镇痛，主要依靠阿片类药物发挥作用，如舒芬太尼、芬太尼等，但其易出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。而周围神经阻滞作为一种局部麻醉方式，将局麻药物注射到外周神经，通过阻断局部神经冲动的传导，使患者局部功能感觉暂时消失，具有快速有效的优势，其中髂筋膜间隙阻滞备受临床青睐[1,2]。基于此，本文旨在对比0.2% 罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞与静脉镇痛在老年髋部骨折手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至2021 年11 月我院收治的86 例行髋部骨折手术老年患者，根据镇痛方案不同分为对照组（静脉镇痛，n=41）和观察组（0.2%罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞，n=45）。所有患者中对照组男8 例，女33 例，年龄64-81 岁，平均年龄72.63±11.59 岁，观察组男11 例，女34 例，年龄65-81 岁，平均年龄73.68±11.79 岁；两组患者一般临床资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

纳入标准：具有显著手术指证，可行老年髋部骨折手术；符合美国麻醉医师协会（American Association of Anesthesiologists，ASA）[3]分级Ⅰ、Ⅱ级；临床资料完整；免疫功能、凝血功能正常者；

排除标准：心理障碍或精神疾病患者；合并其他器官并发症；无法耐受手术者；近期使用镇静剂者。

表1 患者一般资料

1.2 方法

所有患者进入手术室后行心电检测，开放静脉通道，麻醉行气管插管全麻，由同一组麻醉医师完成，手术由同一组手术医生完成。

对照组采用静脉镇痛，具体如下：通过静脉通道连接静脉镇痛泵，配置舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：H20054171）1 μg·mL-1浓度至100 mL，首次剂量2 mL，持续量为1 mL·h-1，单次PCA 量为1 mL。观察组采用0.2% 罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞。麻醉开始前采用超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞并置管，将高频超声探头放置在腹股沟中点处，直至显示股动脉、髂腰肌以及髂筋膜的位置，以平面内法在探头外侧进针，针尖位于髂筋膜下方，回抽无血，注1% 利多卡因（郑州卓峰制药有限公司，批号：H20044283）1-2 mL，再次确认针尖的位置是否合适，是否在髂筋膜与髂腰肌之间，位置合适，注入0.5% 罗哌卡因（AstraZeneca 公司，批号：H20140763，）20 mL 作为首剂量。观察0.5 h 后，确认阻滞有效且无异常方可开始气管插管全麻。对照组不进行髂筋膜间隙阻滞，直接开始麻醉。

两组均保留镇痛48 h。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛情况

采用视觉模拟评分（Visual analog rating，VAS）[4]记录患者拔管后6、12、24、36、48 h 静息、运动VAS 评分，总分10 分，0-3 分为无痛、轻微疼痛，4-6 为中度疼痛，7-10 分为重度疼痛。

1.3.2 运动阻滞情况

采用改良Bromage 运动阻滞评分[5]观察患者拔管后6、12、24、36、48 h 运动阻滞情况，总分5 分，0 分为肌力正常，1 分为可做动作，肢体具有麻木感，但未达到正常那个，2 分为肢体可克服重力离开地面，但不能抵抗阻力，3 分为体能够平行于床面移动，但无法抬起，4 分为肌肉可收缩，但不能产生动作，5 分为肌肉可以收缩，但不能产生动作。

1.3.3 不良反应

记录使用罗哌卡因、补救性镇痛药物总量，阿片类物质相关不良反应，如恶心呕吐、呼吸抑制、头晕等。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS21.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，组间比较采用t检验；计数数据以百分比（%）表示，采用χ2检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况

两组患者术后6、12 h 静息、运动VAS 评分无统计学差异（P＞0.05）；观察组术后24、36、48 h 静息、运动VAS 评分均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 运动阻滞情况

两组患者不同时间改良Bromage 运动阻滞评分比较无明显差异（P＞0.05），见表2。

2.3 不良反应

对照组患者中4 例恶心呕吐（9.76%）、2 例呼吸抑制（4.88%）、2 例头晕（4.88%），总发生8例（19.51%）；观察组1 例恶心呕吐（2.22%）、0例呼吸抑制（0.00%）、1 例头晕（2.22%），总发生2 例（4.44%）；观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。

表1 不同时间静息、运动VAS 评分比较（±SD）

表1 不同时间静息、运动VAS 评分比较（±SD）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别 例数6 h 12 h 24 h 36 h 48 h静息 运动 静息 运动 静息 运动 静息 运动 静息 运动对照组 41 2.77±0.26 3.52±1.05 2.89±0.43 3.24±1.03 3.12±0.58 2.94±0.86 3.22±0.67 2.21±0.63 2.78±0.46 2.63±0.53观察组 45 2.58±0.29 3.43±1.01 2.68±0.41 3.17±0.96 2.71±0.42a 2.41±0.58a 2.66±0.48a 2.03±0.48a 2.08±0.21a 2.11±0.43a

表2 不同时间改良Bromage 运动阻滞评分（±SD)

表2 不同时间改良Bromage 运动阻滞评分（±SD)

组别 例数 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h对照组 41 1.27±0.74 1.23±0.54 1.12±0.51 1.03±0.41 1.01±0.38观察组 45 1.01±0.88 1.00±0.51 1.00±0.48 0.98±0.39 0.94±0.34

3 讨论

手术过程中易对骨折部位周围软组织造成损伤，组织肿胀会引起一定疼痛刺激，分泌炎性介质，加剧伤口部位疼痛，从而对患者术后康复功能训练和早期活动产生负面影响[]。因此有效的镇痛方案对老年髋部骨折手术患者缓解疼痛、提高手术效果具有重要意义。既往临床常用镇痛方案为静脉镇痛、硬膜外镇痛治疗等，但可能出现恶性呕吐、嗜睡等不良反应，且镇痛效果个体差异大。目前美国骨科医师协会推荐髂筋膜间隙阻滞为髋骨骨折镇痛治疗技术。髂筋膜间隙阻滞相对简单，其作用机制在于股神经和股外侧皮神经、闭孔神经都位于髂筋膜下方；故在髂筋膜下注射足量的局麻药，即使位置离神经较远，局麻药也可在髂筋膜下方扩散，到达上述神经。由于髂筋膜间隙阻滞成功率与局麻药物容积具有一定联系[6]，将0.125% 罗哌卡因与0.2% 罗哌卡因用于患者自控硬膜外连续镇痛，后者对患者运动功能影响更大[7]。基于此，本研究旨在探讨0.2% 罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞镇痛的效果。罗哌卡因是一种新型长效的局麻药，麻醉效能强，具有明显的感觉和运动阻滞分离的特点，被临床广泛应用于神经阻滞、硬膜外麻醉和腰麻中[8]。以往研究表明将芬太尼静脉镇痛方案与0.2% 罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞均应用于股骨粗隆骨折患者中，后者可提高术后镇痛有效性，且不良反应少[9]。本次研究显示观察组术后24、36、48 h 静息、运动VAS 评分低于对照组，且观察组不良反应发生率低于对照组，说明0.2% 罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞镇痛时间更长，镇痛效果更佳，且具有安全性。另外，本次研究中两组不同时间改良Bromage 运动阻滞评分比较无差异，但观察组48 h 内改良Bromage 运动阻滞评分均低于对照组，说明0.2% 罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞所产生的运动阻滞低于静脉镇痛。综上，0.2% 罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞、静脉镇痛在老年髋部骨折手术中镇痛效果相比较，前者镇痛效果更好，镇痛时间更长，不良反应更少。