基于总额控制下的按病种分值付费SWOT分析

李丹

（解放军总医院海南医院，海南 三亚 572013）

2020年10月，国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，指出试点城市将用1-2年的时间，结合区域总额预算和点数法，实现医保住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。本文通过SWOT分析法，综合分析总额预算控制下按病种分值付费海南省某三甲医院实施的优势、劣势、机会和挑战，就此提出可行性建议，找出相应的解决办法，从而最大限度地发挥内部优势、利用外部因素、化解威胁、克服自身劣势、降低风险。

一、按病种分值付费的含义

按病种分值付费是指在一个预算年度的医保基金支出总额预算控制下，根据各病种均次费用除以固定值（基准病种均次费用）计算出来的分值以及各医疗机构的等级系数，在此基础上结合考核系数计算得出各医疗机构当期医保拨付款的一种付费方式。“预算管理、总额控制、月预结算、年度决算”是此医保支付方式主要遵循的原则，主要包括总额预算控制、病种分值、等级系数、考核系数等。

SWOT分析法，就是将与研究对象紧密相关的各种主要内部优势（Strengths）、劣势（Weaknesses）、外部机会（Opportunities）和威胁（Threats）等因素进行深入调查和归纳总结，并列举出来，然后运用系统分析方法理论，对这些因素进行匹配和分析，并基于此得到最终结论。其中，SO是指凭借内部优势和外部机会实现长远发展；WO是指利用机会因素克服自身不足；ST是指依靠内部优势抵消外部因素威胁；WT是指肃清自身弱点和防范外部因素威胁（见表1）。

表1 构造SWOT矩阵与制定行动计划

二、海南省某三甲医院开展按病种分值付费的SWOT分析

（一）优势分析

1.强大实力支撑

海南省某三甲医院作为某医院重要组成部分，每年有大量优秀专家抽组至此轮转、帮带，特别是冬休保健期间，对其进行深入教学和技术指导；医院科室主任和副主任任职，通过竞聘、优中择优，拥有丰富的临床经验和诊疗技术；该院每年接收大量高水平的社会人才和高学历的优秀毕业生，为医院提供强大的人才支撑和技术支持，优化了人才结构，有利于推动医院高质量发展。

2.高度重视

自接省市医保局下发通知以来，该院医保经办机构反应灵敏，迅速收集各种资料学习钻研，利用院周会、学术大讲堂、质量分析会和临床交班会等契机，多次组织全院医务人员进行政策宣讲培训，促进其更好地理解和把握新政策。同时为更好推进工作，第一时间成立按病种分值付费工作领导小组，制定细化各项工作任务和完成科室，及任务完成时间倒推表，定期召开工作例会，汇报进度并讨论有关问题。积极组织医保人员和院内专家参加当地医保局和医保协会举办的各类讲座培训，利用中国医院管理协会和中国医生协会等举办培训班的机会，学习丰富经验；组织各科室专家参加当地医保局组织的按病种分值付费分组临床论证会，根据实际，提出合理性建议，让医院充分融入。

（二）劣势分析

1.信息系统支撑不力

总额控制下的按病种分值付费是以统一的疾病诊断分类ICD-10编码及诊疗方式为基础，而该院为军队医院，军队医院病案首页填写系统还滞留在“军字一号”最早开发的版本，病案首页填写内容与ICD-10编码区别较大，导致疾病诊断不规范、难以准确分组；根据开展按病种分值付费工作要求，虽现在病案首页有开发ICD-10编码，但不能和军队编码实现一一对照关系。同时医院HIS系统不能直接与医保系统对接，需自开发系统上传相关医保数据。加之病种分值确定需要2～3年的医疗费用大数据的统计分析，这需要借助统一、完善的信息系统来采集、整理、传送病历信息，与医保的结算和监管相结合，促进病种分值各个环节的科学化，发挥其控费、降低个付比等优势。从当前海南省某三甲医院信息化建设看，按病种分值付费的分组器的实现、系统平台的改造和校验审核等方面还需进一步完善。

2.次均费用高，控费难度大

由于医院拥有丰富的临床诊疗技术经验和先进医疗设备，作为当地重要的三级医院，接收的患者一般病情较重或手术难度大、风险系数高，加之受轮转帮带专家影响，开展的新技术新业务、使用新药品耗材较多，控费难度加大。根据琼医改办函〔2021〕23号文件以及2020年全国三级公立医院次均住院费用数据，结合该院实际住院均次费用看，虽受国家药品耗材集采大量使用因素影响费用较上一年度有大幅下降，但仍明显高于全国三级公立医院和海南省当地同级医疗机构平均水平，控费压力大。

3.病种分值合理性、科学性有待提高

通常病种分值，即将医疗费用转化为分值，此过程需通过人为因素确定年度基准病种及基准病种费用，但受费用和人数历史数据、医院等级、诊疗技术、疾病严重程度、年龄、性别等诸多方面的影响，特别是该地未实现分级诊疗以及缺少二级医院的现实，同时医学研究不断进步，既定的病种分值会有所偏差，可能会缺乏合理性。因医疗服务价格实行分类管理，各级各类医疗机构提供相同医疗服务执行不同的价格，以及各医疗机构间的诊治方式、医疗设备等不同和医保报销比例的差异，导致目前住院均次费用或住院医保次均费用并不能完全反映各病种的医疗资源消耗情况。

（三）机会分析

1.政策支持且符合我国医改要求

根据国家医保局下发的文件以及各试点城市的经验，实施按病种分值付费是符合我国医改要求和国情的，是减少医疗费用、降低医保压力的一种医保支付手段。按照医生诊断的病种情况，患者可以综合结算并支付医疗费用，降低个人医疗支付负担，促使医药费用价格逐渐落回合理区间内，改善医保基金的整体使用效率，对目前医保支付压力有显著的缓解效果，规范了医疗机构行为，提升了医疗质量，严格控制了医保基金，使单一总额预付政策更为合理。

2.各试点地区实践与探索提供借鉴经验

截至2019年1月，全国已有13省近50个城市实行按病种分值付费，且都在不同程度上受益。淮安市作为首个实施地，提供了许多有效经验，如涵盖该市绝大部分以上病例的多个病种赋予了相应分值，同时对特殊情况如长期住院、高额住院费用等建立了相应配套机制，进一步规范了医疗行为，激励医院发展。根据各地区实践与探索经验，对试点地区工作进展中关键环节、困难问题有较为清晰的认识，对医疗费用控制、服务质量提升、资源配置优化等方面的作用明显，有利于实现医保经办管理的转型升级。各实施地的实践与探索为海南省某三甲医院实施DIP付费提供了宝贵的借鉴经验，在摸索前进中看到了光明。

（四）威胁分析

1.易出现各类违规操作，影响政策效果

按病种分值付费按照医疗机构级别设定相应的等级系数，级别越高系数越高，医保支付结算率越高，容易产生医院升级冲动，同时大医院易虹吸患者，不利于推进分级诊疗制度的发展和实现同病同治同价。采用累计的病种分值进行结算，存在医疗机构争相“冲工分”导致分值贬值的风险。另外，考虑病种收益，各医疗机构间可能会推诿患者、选择收治病种、高套编码、分解住院、减少医疗行为引发医疗缺陷、住院成本向门诊转移的风险。

2.易出现医疗机构间过度竞争，降低医疗质量

因按病种分值付费基于医疗机构最近几年历史出院病历资料为基础，其分值是由各病种平均费用除以某固定值（基准病种的均次费用）计算确定的，各医疗机构为降低均次费用、控制费用增长，获得较好的病种收益，提高结余比例，可能会出现选择地减少必要的医疗服务，以便增加住院次数的行为，或者对于同一病种竞相采用价格低但使用年限短的耗材，增加患者心理压力、降低服务满意度，损害了患者利益；同时考虑到均次费用与医疗成本的实际，可能会限制使用新技术新业务，不利于其发展。

三、建议与对策

根据SWOT分析方法，结合海南省某三甲医院目前的状况，最大限度地发挥内部优势、利用外部因素、抵消威胁、克服自身弱点、降低风险，实现可持续发展，提出发展策略。

（一）SO对策：凭借优势、利用机会

根据试点地区的结果，发现按病种分值付费可以减缓医疗费用增速、降低参保人员负担水平、提升医疗服务质量，达到“医患保”三方共赢。一是医院主动作为，提高政治站位，积极学习各地丰富经验、吸取教训，加强与属地医保政府管理部门沟通交流，对于工作推进中存在的问题和不足，及时提出解决的方案与相关意见。二是因地制宜，实践出适合某三甲医院实施按病种分值付费的改革措施，为当地医保支付方式改革添砖加瓦。

（二）WO对策：利用机会、克服劣势

一是海南省某三甲医院目前信息系统建设水平还不能完全满足开展按病种分值付费要求，因此医院必须加大信息化建设，做好自开发，改造医院HIS系统与医保系统，完成两大系统对接；升级病案首页信息系统，完成军地两套编码对照匹配，加强医务人员和编码员培训，提升病种分类选择的精准能力；补充完善各病种付费分组器、改造完成系统平台及校验审核等其他方面工作。二是动态调整病种分值，及时纠偏。根据各试点地区的经验，组建专家团队，提高病种分值的合理性，部分试点城市如南昌每年都在上年基础上归纳总结，结合当年实际情况对部分病种进行完善，并对不合理的进行修正调整。三是根据现有的分组数据，开发医院DIP管理系统，分析盈亏病种数据，为医院降低医疗成本和控制费用提供数据支撑。四是加强医院成本核算，强化成本控制。因各医疗机构实际情况不一，各病种医疗消耗也不一，导致住院均次费用不能完全反映各病种的实际消耗，应加强成本核算，对于超支的应及时管控，降低医院成本。

（三）ST对策：利用优势、回避威胁

一是加强培训考核力度，针对性地制定专项培训计划，实现培训与考核相结合，同时应根据培训次数动态调整考核，让全院人员更加深入地了解和掌握，熟记于心。二是强化医疗服务的监管，制定严格的监管机制和流程，加强医院内部绩效考评，医保人员按照DIP付费要求，调整医院内部目标考评，采取不定期检查各诊疗环节、病历或下科室等措施，发现违规行为上报目标考评领导小组。三是利用该院大量优秀专家深入教学和技术帮带的优势，提升医务人员的技术和诊疗水平，加强医德医风建设和管理，规避分解住院、推诿患者、低标准入院的风险。

（四）WT对策：减少劣势、回避威胁

一是提高质量管理水平，严格落实核心医疗制度，加大宣传培训，提高对患者入院、在院和出院行为管理水平，避免出现选择性收治病种、低标准入院、分解住院等行为；医院管理部门应定期开展病历质量督查、疑难危重患者巡查、超长住院患者清理、医疗纠纷整理、合理用药监管等系列活动，确保基础医护质量稳步提升。二是加强各科室间协作，高质量高效率做好各项诊疗环节衔接，提升辅诊检查科室的质量效益，及时上报出现的各种问题，杜绝药品、耗材不合理使用现象，确保医疗活动优质高效。三是规范诊疗行为，规范各类检查项目、设备及医疗耗材的使用，在保障医疗安全的同时也控制了费用，有利于降低耗占比过高行为。

综上，按病种分值付费是我国目前医改中重要的一项内容，并且已在实施效果上取得一定的成就。但在实施过程中仍存在一定的不足，需不断发展完善，根据医院实际情况，结合按病种分值付费的要求，清醒认识到存在的问题和困难，趋利避害、扬长避短，实现医院可持续发展，提高医院管理水平。