右心声学造影在微小房间隔交通诊断中的价值*

王永辉，刘 超，柴青芬△

(1.新乡医学院，郑州 455000；2.解放军联勤保障部队第九八八医院超声科，郑州 455000)

微小房间隔交通因病变微小通常不会造成明显的血流动力学改变，也往往得不到重视，部分微小房间隔交通难以通过经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)直接确诊。本研究分析探讨右心声学造影(contrast echocardiography,c-TTE)在微小房间隔交通诊断和治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2021年6月解放军联勤保障部队第九八八医院诊治的46例微小房间隔交通患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊为小房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)和卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)；(2)血常规、肝肾功能等检查正常；(3)无呼吸系统疾病；(4)无精神疾患。排除标准：(1)ASD最大径>1.0 cm；(2)不能配合完成超声心动图相关检查者。46例患者中男33例，女13例，年龄18～63岁，平均(25.3±8.2)岁。本研究经医院伦理委员会批准，受试者均被告知研究目的、研究方法及研究风险和获益等，自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1检查方式

利用Philips iE Elite(美国)彩色多普勒超声诊断仪，分别配备常规TTE探头S5-1，探头频率1～5 MHz，经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)探头S7-2，探头频率为2～7 MHz。按中国成年人超声心动图检查测量指南[1]对所有就诊者行常规TTE，通过大动脉短轴切面、胸骨旁四腔心切面、剑突下两房心切面，重点观察房间隔有无连续中断及分流信号，常规TTE发现房间隔可疑病变，但不能明确诊断者，行c-TTE、TEE检查，以TEE结果为金标准[2]。

1.2.2c-TTE检查

在受检者左臂肘正中静脉建立静脉通道，接上三通管、注射器(2个，10 mL)，抽生理盐水、空气和自体血(8、1、1 mL)，迅速交替推送至少20次，使造影微泡混和均匀。取左侧卧位，在患者胸前连接心电图，在心尖四腔心切面，图像清晰状态下快速注射手振生理盐水微泡。分别观察左心微泡的数量及出现时的心动周期数，如图像质量好可同时观察左心房内微泡出现的位置。如果微泡在3～5个心动周期出现在左心腔内，考虑为心房水平分流。检查至少3次，第1次为静息状态下，第2、3次配合valsalva动作，在造影剂注射同时开始深吸一口气，然后吹压力计，使压力>40 mm Hg，持续10 s，也可嘱患者用力咳嗽提高检出率。c-TTE右向左分流(right-left shunt，RLS)评估标准[3]，以每帧图像上左心腔内出现的微泡数进行分级，0级：左心无气泡，无分流；1级：左心内微泡≤10个，少量分流；2级：微泡11～30个，中量分流；3级：≥31个微泡，或微泡充满整个左心腔，大量分流。

1.2.3TEE检查

检查前嘱患者将1支利多卡因胶浆分两次含入口腔近咽部位置，每次持续15 min，然后咽下，麻醉完成后，于患者胸前连接心电图，嘱其左侧卧位，置入咬合保护器，经口腔插入探头于食管中段水平，对卵圆瓣重叠长度，左、右心房面开放间隙及继发隔与主动脉窦部距离进行0～180°全面观察。合并房间隔膨出瘤(atrialseptalaneurysm，ASA)时观察膨出瘤与卵圆孔关系及是否合并小继发孔型ASD。可联合c-TTE观察静息状态下及valsalva动作后卵圆孔分流情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床表现

经临床确诊为ASD和PFO的46例患者在剧烈运动后或安静状态下，出现不同程度临床症状者41例(89.1%)，表现为心悸、胸闷14例(30.4%)，脑血管症状(脑梗死、头痛、眩晕及昏厥)27例(58.7%)，见表1。

表1 就诊临床表现(n=46)

2.2 3种超声技术对微小房间隔交通的检出情况

46例患者中，ASD缺损大小0.20～0.80 cm，平均(0.36±0.17)cm；PFO缺损大小0.08～0.40 cm，平均(0.18±0.07)cm。c-TTE对微小房间隔交通的检出率高于TTE，差异有统计学意义(χ2=23.118，P<0.001)，见表2。

表2 3种超声技术对微小房间隔交通的检出情况(n=46)

2.3 微小房间隔交通c-TTE RLS结果

46例患者中RLSⅠ、Ⅱ、Ⅲ级共43例，见表3。c-TTE RLSⅡ、Ⅲ级ASD缺损大小(0.36±0.17)cm，无Ⅰ级ASD分流者；c-TTE RLSⅡ、Ⅲ级PFO卵圆孔大小(0.21±0.07)cm，Ⅰ级PFO卵圆孔大小(0.11±0.04)cm。ASD、PFO大小与RLS等级呈正相关(r=0.825、0.803，P<0.05)，见图1。3例经c-TTE检查未见RLS，由于经颅彩色多普勒发泡试验提示RLS存在，经TEE证实为PFO。

表3 微小房间隔交通c-TTE RLS结果(n=46,n)

A：Ⅰ级分流，左心腔内气泡≤10个，为少量分流；B：Ⅱ级分流，左心腔内气泡为11～30个，为中量分流；C：Ⅲ级分流，微气泡几乎充满整个左心腔，为大量分流；D：小卵圆孔；E：缺损口为0.30 cm；F：ASD;缺损口和PFO依次增大，与A、B、C分别对应；LV：左心室；LA：左心房；RV：右心室；RA：右心房；AO：主动脉。

2.4 手术情况

手术治疗22例(47.8%)，其中ASD经皮介入封堵治疗12例，经皮导管PFO封堵术10例，PFO手术者RLS均为Ⅲ级，术后半年不适症状消失或明显改善。

3 讨 论

微小房间隔交通由于病变微小，不会造成明显的血流动力学改变，体征也常不明显，临床医生重视较少，通常心脏检查时只进行听诊和常规心电图检查，不进行心脏超声检查，当杂音不明显时，容易导致体检漏诊。但随着年龄增大，逐渐出现相关症状，本研究中89.1%就诊患者有不同程度的临床症状，说明微小房间隔交通对健康是有一定影响的，临床应当予以重视。

在以往文献中，微小房间隔交通因分流量少，对机体危害不大，关注较少。随着对PFO的深入研究，发现其与多种疾病的发生有关联，隐匿性卒中便是近年来研究热点[4-7]。PFO是导致中青年卒中、残疾的主要原因[8]。PFO可能通过原位血栓形成、PFO相关的房性心律失常和反常栓塞3种机制引发缺血性卒中，其中最常见的是反常栓塞[9-12]。也有研究认为PFO可改变左心房电活动，引起左心房心肌电生理调节紊乱，导致心房颤动发生，增加体循环栓塞的风险，进而使缺血性卒中的发生概率增加[13]。还有文献报道心房颤动患者卒中发生率较非心房颤动患者高5倍，且前者合并卒中症状更加严重[14]。本研究患者以一定临床症状就诊，在治疗后症状消失，说明其症状的出现与这些微小房间隔交通有关。

随着超声心动图技术的发展，一般的先天性心脏病都可以通过TTE得到诊断。但成年人由于受到声窗限制，微小房间隔交通往往会漏诊。TEE是微小房间隔交通确诊的金标准[2]。但TEE检查过程中患者咽部插管比较痛苦，也难以完成，且还要求操作者熟练，需要较长时间的训练，对于不能耐受TEE的老人和儿童应用受到限制。此外，TEE价格昂贵，中小型医院配置较少，无法得到广泛开展[15]。c-TTE是通过经外周静脉注入造影剂，由于微泡直径>10 μm，不能通过肺泡毛细血管网，只有在左心、右心出现交通时，左心才会出现微泡。c-TTE因其对心房水平分流具有高灵敏度，可用于微小房间隔交通的筛查。本研究中93.5%的微小房间隔交通患者的c-TTE显示RLS，但3例未发现RLS，可能是由于做valsalva动作过大导致切面显示不佳；也可能是由于心脏作为一个立体结构，二维超声切面只能显示一个切面，在分流量少的情况下，无法全面显示整个心腔，从而导致漏诊。

c-TTE可对RLS进行半定量评估，为下一步是否干预和治疗提供重要依据。根据PFO相关卒中预防指南[3]，认为封堵PFO临床获益与RLS程度有关，中-大量的RLS获益多，少量RLS效果较差。ASA合并中-大量RLS有较高的卒中复发风险，建议封堵PFO，因此，PFO需要根据RLS的多少评估卒中发生的风险。有学者提出结合患者临床表现，对于Ⅱ、Ⅲ级分流量建议临床评估后手术治疗，Ⅰ级分流患者则临床随访观察[16]。

目前研究认为复杂型PFO(指伴ASA、长PFO通道、ASD、房间隔过度活动、合并过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网等解剖特征)属高危PFO，主要原因在于这些异常解剖结构增加了血栓形成的机会，或增加了心房水平RLS分流量，使发生反常栓塞的风险增加，大大增加了隐源性卒中的发生概率[10,17-19]。据报道，当ASA合并PFO时，其发生脑血管意外风险是单纯PFO的3～5倍[20-21]，因此，需要予以特别重视。尽管TTE对一些微小房间隔交通无法确诊，但能够发现ASA、房间隔过度活动等现象，本研究中约43.5%(20/46)的患者提示ASA，进一步检查16例证实合并ASD或PFO。因此，在TTE发现这些异常解剖结构后，特别是对有临床症状的患者，应进一步行c-TTE，提高微小房间隔交通的检出率[22]。

综上所述，微小房间隔交通尽管微小，但对患者健康仍会造成一定程度的影响，TTE容易受患者体型肥胖、胸壁厚、肺气多等因素影响，且对微量的分流灵敏度差，导致检出率较低。因此，对有临床症状就诊的患者，常规TTE观察到房间隔异常二维超声表现但无法明确诊断时，应行c-TTE筛查，必要时行TEE确诊。c-TTE操作安全、简单，可在基层医院开展。