腹腔镜经腹腹膜前疝修补术对成人复发性腹股沟疝的近远期疗效分析

王祥东， 付 笑， 刘 松

(安徽理工大学附属医院/淮南东方医院集团总院普外科， 安徽 淮南 232007)

腹股沟疝的发生原因不明，可能与腹内压力增高、腹壁肌肉强度降低等有关，手术是其主要的治疗方法，具体术式多样，多数患者经过疝修补术后可达到理想效果，但仍有部分患者出现术后疝气复发，即复发性腹股沟疝，此时腹股沟区解剖结构与组织的变化给再次治疗提出了难题，手术难度也明显增加，目前尚无统一标准或共识指导临床采用何种具体术式，也是近年来研究热点，既往主要采用开放性的无张力疝修补术，疗效突出，但手术创伤较大，风险也相当较高[1,2]。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)是上世纪90年代初国外首先报道，近年来在国内得到迅速开展，其应用范围越来越广[3,4]。本研究旨在探讨TAPP术的近远期疗效，为临床提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究是一项回顾性临床研究，选取2019年1月至2020年1月期间我院收治的98例行TAPP术或经典的开放式无张力疝修补术的成人复发性腹股沟疝患者为研究对象，均为男性。纳入标准：①既往已行前入路疝修补术，术后出现复发，且为单侧腹股沟疝；②临床和随访资料完整可靠。排除标准：①合并消化、循环、泌尿、呼吸等系统的严重疾病或存在其他手术禁忌症，难以耐受麻醉；②存在腹腔内感染。本研究已征得安徽理工大学附属医院医学伦理委员会批准，全部患者均签署知情同意书。根据手术方式将患者分为观察组(TAPP术，n=60)和对照组(开放式无张力疝修补术，n=38)，两组患者的年龄、疝类型、术后复发时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2手术方案：观察组实施TAPP术，常规在脐上方建立气腹，压力控制在12mmHg左右，然后在两侧腹直肌外侧与脐齐平的位置取5mm的小切口后置入trocar作为操作孔，先进行腹腔探查，分离粘连的肠管，明确疝的位置、大小、类型及内容物状况，重点观察疝环周围的腹膜粘连、瘢痕及上次手术置入的补片状况等，然后在疝环上方约20mm处切开腹膜，游离腹膜前间隙与疝囊，将适当裁剪的聚丙烯补片置入腹膜前间隙后展平，缝合固定后关闭切口。对照组实施开放式无张力疝修补术，在腹股沟管处行一个长度约5～7cm的切口，认真游离腹外斜肌腱膜下叶与精索，将疝囊横断后在其近端予高位结扎，远端旷置并置入补片，注意保证内侧与耻骨结节重合约15mm，缝合腹股沟韧带，注意保证补片的无张力状态后关闭切口。

1.3观察指标：记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院费用、术后进食时间、首次下床时间、住院天数、术后并发症等，并对全部患者进行定期的门诊随访，术后3个月门诊回访，若无异常则每年复查1-2次。随访截止时间是2021年12月31日，全部患者若在2021年12月未门诊就诊，则对每例患者均进行电话随访，观察其有无腹股沟疝复发。

1.4统计学分析：本研究所有数据采用SPSS28.0进行分析，计数资料以例数与百分比表示，采用χ2检验进行两组之间的比较；计量资料均呈正态分布，以算术平均数±标准差表示，采用t检验进行两组之间的比较，如果P<0.05，则视为组间比较的差异有统计学意义。

2 结 果

全部手术均顺利完成，观察组患者的术中出血量、术后进食时间、术后首次排气时间、首次下床时间、住院天数显著低于对照组，住院费用显著高于对照组(P<0.05)。不良反应方面，观察组有3例阴囊血肿，1例腹股沟区气肿，1例尿潴留；对照组有2例阴囊血肿，2例尿潴留，1例切口感染，1例精索静脉曲张，全部并发症予对症处理后均好转出院，无1例围手术期死亡者。

全部患者术后随访12～35个月，中位随访时间28个月，观察组、对照组各有1例患者复发，术后1年定期门诊复查时未见明显异常，但分别在术后20、15个月可见腹股沟区有直径约3.5cm的半球形包块突出，排除血肿、积液等，考虑腹股沟疝复发，均予TAPP术修补，术后随访至今未再复发。两组术后并发症和复发的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2和表3。

表2 两组患者的围手术期资料和术后复发率比较

表3 两组患者的住院天数住院费用和术后复发率比较

3 讨 论

腹股沟疝的术后复发可能与患者个人(如肥胖、高龄、腹腔内压力过高、胶原代谢异常、免疫力低下等)与外科手术(如手术操作不规范、补片过小、术中未坚持无菌原则等)等因素有关，由于患者的因素难以在临床上短期内得到纠正，故目前临床研究多在探讨分析手术的具体方法，以尽可能避免疝的再次复发[5]。无张力疝修补术是目前腹股沟疝的常用术式[6,7]，补片材料(主要是聚丙烯)的组织相容性较好，抗感染能力突出，无免疫排斥反应，应用范围广泛，基本适用于各种类型的腹股沟疝。

无张力疝修补术具体的手术入路包括传统的开腹和腹腔镜微创两组，两者各有优劣点，本研究回顾性分析了98例行TAPP术或经典的开放式无张力疝修补术的成人复发性腹股沟疝患者的临床资料，结果表明全部患者均顺利完成手术，观察组患者的术中出血量、术后进食时间、术后首次排气时间、首次下床时间、住院天数显著低于对照组，住院费用显著高于对照组(P<0.05)，提示TAPP术的创伤较传统的开放式无张力疝修补术更小，术后恢复更快，这可能是由于TAPP术是腹腔镜微创手术，切口更小，能完全在直视下进行操作，操作相对便捷，出血量更小，术后疼痛感也较弱，住院天数和首次下床时间更短，恢复更快，同时TAPP术更符合人体提的生理结构和病理特点，能避开前入路手术后产生的疤痕组织，补片能更好地覆盖全部肌耻骨孔，发挥更好的保护作用。此外，本研究发现两者的远期疗效较好，复发率均很低，且安全性均较高，并发症主要集中在开展手术的早期，经过对症处理后均能好转出院。总之，我们认为无张力疝修补术是当前腹股沟疝治疗的最佳术式之一，更推荐采用TAPP微创手术治疗复发性腹股沟疝，其操作要点和难点主要是腹膜的游离、建立腹膜前间隙、处理疝囊、固定补片和关闭困难腹膜[8]，每个患者的具体病情不一，手术难度也可能存在一定差异。

综上所述，与传统开放式无张力疝修补术相比，TAPP术对成人复发性腹股沟疝的短期疗效更佳，创伤小、术后恢复快，安全性与远期疗效相当，术后复发率均较低。