超声引导下锁骨上复合锁骨下臂丛神经阻滞对老年患者膈肌功能的影响

张立丰， 马保新

(厦门大学附属中山医院麻醉科， 福建 厦门 361004)

随着我国人口结构的变化和老年人口的快速上升，老年患者因衰老而出现多种心肺等疾病，加之骨质疏松及重要器官功能的退化，常发生骨折。其中常见的类型是上肢骨折。患者常因合并心脏和呼吸系统等重要脏器功能的衰退，加之慢性病，导致在麻醉和手术中风险性增加。在麻醉的选择上，既要保护重要脏器的功能，又要将手术应激降至最低，因此对老年患者的麻醉方法选择尤为重要[1]。目前临床上由于超声的普及，超声引导下臂丛神经阻滞逐渐成为主要方式，但臂丛神经阻滞方式多样而且会容易引起神经损伤、气胸等并发症，因而其在老年患者上肢手术中的应用有待进一步研究和完善。为此，本研究探讨老年患者的膈肌功能在超声引导下锁骨上复合锁骨下臂丛神经阻滞时的变化。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2018年3月至2020年9月，选取我院接受右侧上肢手术的60例患者，年龄65～79岁，ASA Ⅱ～Ⅲ 级。根据随机数字表法简单随机分为锁骨上臂丛神经阻滞组(S组)和锁骨上复合锁骨下臂丛神经阻滞组(C组)。家属及患者知情同意，医学伦理委员会认可。纳入条件：① 达到上肢骨折临床标准；②经过X线影像学检查验证；③达到手术指征；④均知晓和同意本次实验，并签署相关文件。排除条件：①与上肢骨折诊断不相符者；临床影像学检查不支持诊断者；②重要脏器严重受损；③在精神或认知功能存在障碍者；④有外周神经功能异常的患者；⑤操作部位有局部感染及存在全身感染者；⑥有对本研究中所用相关药物存在过敏者。

1.2麻醉方法:所有患者在术前执行常规禁食和禁饮，进入手术室后监测行NIBP、ECG和SpO2等监测，开放和保持通畅的外周静脉通路。锁骨上臂丛神经阻滞组(S组)：患者采用体位为平卧，在对手术位置等相关信息核对后，在锁骨周围皮肤行消毒和铺巾，超声探头先用足量耦合剂涂抹后用无菌护套进行保护。探头选用线性(频率：10～13MHz，美国索诺声有限公司，索诺声超声M-Edge ultrasound system)。操作过程中先选择位置在锁骨上，并保持探头与长轴平行于锁骨长轴，在冠状斜位切面，寻找锁骨下动脉(规律跳动、轻压不变形，必要时通过多普勒明确)，在动脉外侧可见呈高回声的臂丛，在下方识别下方的第一肋骨和胸膜。注射药物采用平面内进针(由外侧向内侧)，在臂丛与第一肋间先注射少许局麻药，而后行臂丛内部的多点注射，共注射平行的罗哌卡因(浓度为0.33%)。锁骨上复合锁骨下臂丛神经阻滞组(C组)：其中锁骨上臂丛阻滞方法见上，注射罗哌卡因剂量为10mL，浓度为0.33%。锁骨下臂丛阻滞：患者采用体位为平卧，在对手术位置等相关信息核对后，在锁骨周围皮肤行消毒和铺巾，超声探头先用足量耦合剂涂抹后用无菌护套进行保护。探头选用线性(频率：10～13MHz)。先扫描喙突下方偏内侧，通过超声扫描识别胸肌、胸膜和腋动脉，以及神经束。注射药物采用平面内进针(由头侧向尾侧)，进针从探头近头侧端开始，至腋动脉后方和后束附近，先缓慢回抽无血后再缓慢注射10mL的罗哌卡因(浓度为0.33%)，采用同样的方法再在腋动脉的外侧和外侧束周围注射10mL的罗哌卡因(浓度为0.33%)，在超声显示下可见在神经和腋动脉周围局麻药物的扩散。膈肌移动度的超声测量：患者取半卧位，叮嘱患者平静呼吸，采用低频超声探头(3～5MHz)，先选择的位置在右肋缘下与锁骨中线的交界处，将探头倾斜方向偏向头侧，与冠状面约成30度角，在超声下识别胆囊、下腔静脉和膈肌(高亮曲线，以肝脏为声窗)，为获取膈肌穹窿顶端的最高点(从膈肌到体表的最长距离)需将探头向上抬高。在M型超声模式下，对患者平静呼吸时膈肌移动度予以监测，做好记录，当可见稳定的膈肌运动波形，应及时将画面冻结，并对3个连续的波形振幅予以测量，计算其平均值作为最终结果。指导患者呼吸时用力，采集膈肌运动情况，当波形稳定后将画面冻结，选择3个连续波形测定，计算平均值最为最终结果[2]。两组臂丛神经阻滞麻醉成功后，均给予右美托咪定镇静治疗，右美托咪定先行负荷剂量0.5μg/kg，随后以0.5μg·kg-1·h-1的速度微量泵静脉泵注，至手术结束。

1.3手术及观察指标:观察指标：①记录注射局麻药后臂丛神经分支臂丛中神经根(C5-C8,T1)的感觉阻滞起效时间，完成阻滞后，严格按照针刺法流程对C5～T1支配的范围进行痛觉测量，以左侧肢体相同区域为参考，评估右侧上肢神经根支配范围的痛觉。每次测试间隔2min，直至5支神经根支配区域的痛觉都减退的时间，运动阻滞起效时间主要指的是阻滞结束与肩关节无法与床面抬离的时间间隔。感觉阻滞镇痛的效果可通过针刺法来测定:0分，存在刺痛;1分，，但有触觉;2分，刺痛和触觉均消失。②记录膈肌麻痹程度和麻痹率：运用M型超声测量不同时段(阻滞前和阻滞后30min)两组患者右侧膈肌分别在平静与用力呼吸状态下的移动度，膈肌麻痹评估主要依据的是膈肌移动变化情况，(与麻醉前相比较，当膈肌移动度降低幅度≥25%，膈肌部分麻痹的诊断成立；膈肌移动度降低幅≥75%、膈肌没有运动或运动呈矛盾状态，膈肌完全麻痹的诊断成立)并对膈肌麻痹程度行分级(0级-未麻痹、1级-部分麻痹和2级-完全麻痹)和计算相应的膈肌麻痹率。③记录各组神经阻滞的感觉阻滞持续时间，即阻滞结束与患者自觉切口疼痛的时间间隔，运动阻滞持续时间即阻滞结束与患者可活动肩关节的时间间隔。④记录血氧下降、呼吸困难、气胸、误入血管(回抽有血)、局麻药中毒症状、霍纳氏综合征、术后术侧肢体感觉及运动异常等不良反应。

2 结 果

所有患者手术成功，无1例需要追加阻滞或改全麻。

2.1两组患者一般情况的比较，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

2.2两组患者感觉阻滞、运动阻滞的起效时间和持续时间的比较，详见表2。

表2 两组患者感觉阻滞运动阻滞的起效时间和持续时间的比较

与C组相比，S组运动阻滞起效用时明显较短，组间差异P<0.05，在麻醉操作、感觉阻滞起效与持续用时、运动阻滞持续用时方面两组差异不具统计学意义(P>0.05)。

2.3两组患者阻滞30min后不同呼吸状态下膈肌麻痹程度的比较具体数据比较，详见表3。

表3 两组患者阻滞30min后不同呼吸状态下膈肌麻痹程度的比较

对膈肌麻痹程度按照等级资料行Mann-Whitney检验，结果显示两种呼吸状态下，与C组相比，膈肌麻痹率在S组中明显增高(P<0.05)。

2.4两组患者均在神经阻滞下完成手术，手术期间未对麻醉方案进行调整与更改。随访患者并发症情况，结果显示两组均无气胸、肢体感觉障碍及运动障碍等发生。

3 讨 论

随着我国人口结构的变化和老年人口的快速上升，老年患者因衰老而出现自身器官功能退化和骨质疏松，有较高的骨折发生率。老年人骨折行保守治疗的效果并不理想，且随着临床手术技术和安全性的不断提高，临床上患者选择手术治疗的机率日益增加[3]。上肢骨在老年患者中是较为常见的骨折发生部位，因衰老患者多合并心肺脑等疾病，会增加麻醉及手术中的风险。在麻醉的选择上，既要保护重要脏器的功能，又要将手术应激降至最低，因此对老年患者的麻醉方法选择尤为重要[1]。目前临床上由于超声的普及，超声引导下臂丛神经阻滞逐渐成为主要方式，但臂丛神经阻滞方式多样而且会容易引起神经损伤、气胸和半膈肌麻痹等并发症，因而其在老年患者上肢手术中的应用有待进一步研究和完善。

C5～C8与T1脊神经前支是臂丛的主要组成部分，主要分布于上肢。临床上常选择臂丛阻滞作为上肢手术的麻醉方式，臂丛神经阻滞路径选择时重要的考虑因素是膈肌麻痹的发生率。由于膈肌在机体呼吸中起着重要作用,呼吸肌功能中约60%以上由其承担[4]。当膈肌发生麻痹时,会使患者的通气功能受到影响,呼吸出现窘迫,进而可能使得患者的生命安全受到威胁。其中膈肌的是由膈神经支配的，膈神经是从颈丛中分出的重要分支，行走路径长，从C3～C5发出后，先走行在椎前筋膜的下面，而后由外向内穿行至前斜角肌的浅面。右侧颈根位置膈神经需要在锁骨下动脉前进行穿行操作，而后在动脉下方，走穿行至胸膜顶部的内前方，胸腔可见胸廓动脉[5]。研究显示，膈神经解剖结构具有一定的特殊性，其与臂丛神经的距离处于不断变化中，在环状软骨水平时最近，当低于环状软骨平面，二者间的距离逐渐增大[6]。

在臂丛阻滞各种阻滞路径中，膈肌麻痹的发生率存在极大的差异。研究发现，在前中斜角肌间行臂丛阻滞时几乎会100%地导致膈肌的麻痹;而膈肌麻痹率在锁骨上途径中各方报导不一致，大致为36～67%，与肌间沟途径阻滞相比，膈肌麻痹的概率有明显降低[7]。

锁骨上臂丛神经阻滞因臂丛神经分布集中且表浅，在超声引导下，可直接显示针尖的位置和注射的局部麻醉药量的扩散情况，可以获得较好、较快的神经阻滞效果从而保证良好的麻醉效果同时可以减少气胸等并发症，在临床上应用较为广泛[8]。锁骨上臂丛神经阻滞所引起的膈肌麻痹似乎是不可避免的，因而在临床上日益获得重视。通过回顾性研究发现，在锁骨上臂丛神经阻滞中，观察到局麻药的注射容量与膈肌麻痹相关。通过观察注射不同容量(分别选取10mL,15mL和20mL)局麻药(0.375%左旋布比卡因)后膈肌麻痹情况，发现在10mL组未发生膈肌麻痹，15mL组有14.6%发现有膈肌麻痹，20mL组发现有29.4%发现有膈肌麻痹。上述研究表明膈神经阻滞与麻醉药物剂量密切相关，且呈现出剂量依赖性，通过控制局部麻醉用量能够有效抑郁膈神经阻滞的发生[9]。因而在本研究中选择使用10mL容量，结果与报导相一致，而大容量(如30mL)可以导致膈神经阻滞，可能与锁骨上臂丛神经阻滞时因解剖上与肌间沟的位置相近，且二者有连续的臂丛神经鞘包裹有关。同时大容量局麻药会导致锁骨上臂丛神经阻滞时肩胛上神经被阻滞的概率增大，进而引起肩部运动阻滞起效时间变短。

锁骨下区域臂丛神经的分布相对紧凑,行锁骨下臂丛神经阻滞可以有较快的起效时间，且神经阻滞较为确切。理论上，在锁骨下区域膈神经距离臂丛阻滞位置较远,局麻药物不易扩散到膈神经,因而膈肌被麻痹概率较低[10]。经喙突途径是行锁骨下臂丛阻滞的经典方法,在喙突旁途径中注射平面距离环状软骨较远,且进针和注药方向均向下,与右侧的膈神经间的距离较远,且有第一肋骨和锁骨的阻挡，药物不易扩散向头端扩散,从而膈神经避免了被阻滞，因而在本研究中选用该方法可以有效避免阻滞膈神经。

膈肌是重要的呼吸肌，主动用力呼吸时，吸气量的约七成由膈肌运动产生，胸廓的运动占另外的1/4。膈肌发生麻痹时会直接影响肺功能是因为当膈肌麻痹时因导致胸腔的上下径不能增大，进而影响肺的容积的相对增大。但膈肌麻痹往往无明显的症状表现，缺乏特异性，其诊断方法需要借助X线、肺功能测量、膈肌肌电图和M型超声等方法。早期通过测量肺功能来研究膈肌的移动度。近年来，可以用M型超声来观察膈肌运动，以往文献报道，采用M型超声对膈肌振幅进行测量，显示其与用力肺活量之间存在明显的线性关联，不仅如此还与呼吸力学指标高度相关[11]，且该诊断方式下能够呈现出动态、连续和实时的膈肌运动幅度，有操作快捷和无创的优点，具有高敏感性(93%)和特异性强(100%)，因而在临床中得到认可[12]。在本研究中选择右侧膈肌作为臂丛阻滞时膈肌功能受影响的观察对象，原因在于胃是空腔脏器，胃内存在的气体会干扰和影响超声下膈肌的显影。此外，由于膈肌在完全麻痹状态下因辅助呼吸肌的带动或者对侧膈肌的牵拉下会出现膈肌部分麻痹的假象。另外老年患者在配合上可能有所欠缺也会影响膈肌运动的测量结果。今后如果将监测膈肌电生理变化的神经传导和超声相结合，对膈肌麻痹的情况会了解得更加准确。

本研究发现锁骨上复合锁骨下臂丛神经阻滞可以为患者术中提供充分镇痛，有较好的麻醉效果，可有效减少膈神经阻滞，保护患者的呼吸功能，进而有效避免上肢骨折术中老年患者的生命体征出现大幅波动，具有较高的安全性，对老年患者顺利行上肢手术和术后康复有积极意义。