2型糖尿病合并大血管病变患者营养不良风险现状及影响因素研究

黄秋菊， 吴 军， 林 双， 赖璐华

(广西医科大学附属柳州市人民医院， 广西 柳州 545006)

相关流行病学数据显示，目前我国糖尿病发病率为10.9%，糖尿病前期的发生率高达35.7%[1]。2型糖尿病是以高血糖为主要临床表现的全身代谢性疾病，其中持续性高血糖导致的血管病变是糖尿病常见并发症之一[2]，也是引起糖尿病患者死亡或残疾的重要原因，相关研究表明[3]，约有超过3/4的糖尿病患者的死因为心脑血管及周围血管病变。目前临床上主要通过影像学检查明确血管病变情况，但是大血管病变的起病隐匿，部分患者在明确病变时病情已经处于严重阶段，因此对糖尿病患者的预后未得到有效改善。营养风险指的是存在或潜在的营养因素造成对患者不利临床结局的风险，尤其是随着老年患者的比例加剧，患者自身代谢、生理功能的改变，机体储备功能、对应激反应的反应性下降，营养不良的发生率也显著升高，对合并基础疾病的老年患者造成不良临床结局[4]。相关研究表示[5]，营养不良会促进动脉粥样硬化的发生，尤其是对于糖尿病患者，合并营养不良会进一步增加血管病变等并发症的发生风险，因此对糖尿病患者进行营养风险筛查，并进行积极营养支持，对降低糖尿病患者并发症具有一定临床价值。本次研究通过营养风险筛查2002(Nutrition risk screening 2002，NSR2002)对糖尿病患者进行营养不良风险评估及大血管病变筛查，旨为探讨糖尿病合并大血管病变患者的营养风险现状及影响因素，为制订营养不良预防和干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2020年7月至2021年6月期间收治的2型糖尿病患者554例，患者中男性287例，平均年龄(60.94±11.54)岁，女性267例，平均年龄为(64.96±10.53)岁，所有患者均符合中国2型糖尿病防治指南(2020年版)相关诊断标准[6]，即患者静脉血测定的空腹血糖水平≥7mmoL/L、负荷后2h或随机血糖≥11.1mmoL/L且伴有多食、多尿、多饮、体重下降等症状、糖化血红蛋白≥6.5%，达到任一标准即可诊断为糖尿病。排除标准：①合并有糖尿病急性并发症；②合并严重心、肝、肾功能不全、血液系统疾病及恶性肿瘤患者；③近期接受溶栓治疗、合并严重感染或近3个月手术史；④长期卧床者、或不愿接受营养风险评估者。本次研究通过医院伦理委员会审批，获得所有患者家属签署知情同意书。

1.2研究方法：患者入院后均进行颈动脉血管彩超检查，评估是否合并大血管病变，同时采用NSR2002进行营养不良风险评估，NSR2002主要从疾病、营养、年龄3方面评分，评分超过3分则为存在营养不良风险[7]。将合并大血管病变的患者中NSR2002评分≥3的患者纳入风险组，NSR2002评分<3的患者纳入对照组。收集患者相关临床资料，包括：年龄、性别、体质指数(Body mass index，BMI)、高血压、糖尿病病程、住院时间。完善各项实验室检查，主要指标包括：尿酸(Uric acid，UA)、肌酐(Creatinine，Cr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、白蛋白(Albumin，ALB)、前白蛋白(Pre-albumin，PA)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、总胆固醇(Total cholesterol，TC)、糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹血糖(Fasting blood glucose，FBG)、2h餐后血糖(2hPBG)等。

2 结 果

2.12型糖尿病患者大血管病变及营养不良风险情况分析：本次研究554例2型糖尿病患者中，共447例患者合并大血管病变，大血管病变检出率为80.7%；经NSR2002评估，138例患者存在营养不良风险，营养不良风险检出率为24,9%。447例合并大血管病变患者中122例存在营养不良风险，营养不良风险检出率为27.3%。将122例存在营养不良风险的2型糖尿病合并大血管病变患者纳入风险组，其余325例无营养不良风险的2型糖尿病合并大血管病变患者纳入对照组。

2.2两组2型糖尿病合并大血管病变患者的各指标对比分析：两组间患者的BMI、ALB、PA、TG、HbA1c具有显著性差异，同时风险组患者的住院时间显著长于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组2型糖尿病合并大血管病变患者的各指标对比

2.32型糖尿病合并大血管病变患者营养不良风险影响因素的多因素分析：以是否存在营养不良风险为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析模型后得到，BMI低、ALB低、TG低、HbA1c高是引起营养不良风险的危险因素，关联具有统计学意义(P<0.05)，详见表2、表3。

表2 多因素分析

表3 赋值表

3 讨 论

糖尿病的大血管病变的形成是一个多种因素参与的动态过程，氧化应激、炎症免疫、糖基化终末产物、内皮功能障碍、脂质代谢紊乱、组织钙化、坏死等均参与了血管病变的发生。在临床上，营养状态对疾病的转归和发展的影响越来越受到重视，有研究表明[8]，对于存在营养不足和营养不良风险的糖尿病患者中，其糖尿病足、大血管病变的发生风险显著升高，同时会增加患者的经济负担。此外营养不足引起的维生素缺乏、肝功能异常会进一步导致胰腺β细胞的损伤，加剧糖尿病患者的病情，还有研究证实了[9]，β细胞的数目减少与营养不足的持续时间呈正相关。针对营养不良风险给予的营养支持，不仅能够为患者提供直接的营养物质，还能够介入机体的生理变化，影响机体代谢，提高免疫状态，因此准确有效的评估患者的营养状况，对异常风险给予合理的营养支持，是改善患者预后的重要环节。

目前临床上常用的有包括NRS2002、营养不良通用筛查工具、主观全面评价等多种营养风险筛查和评估的工具，其中NRS2002是第一个具有循证医学证据支持的筛查工具，得到国内外各大指南的推荐，能够有效评估住院患者的营养状态和营养不良的风险筛查，是预测患者者临床结局的有效评估工具。本次研究554例2型糖尿病患者中，经NSR2002评估营养不良风险发生率为24.9%，与国内外其他文献报道中糖尿病患者的营养不良风险的发生率21.5%～35.8%相符[10]，此外冯蕾等的研究也证实了NRS2002在糖尿病患者营养不良风险筛查中适用性，以及对糖尿病患者改善预后的评估价值[11]。但本次研究中合并大血管病变的糖尿病患者，营养不良风险发生率为27.3%，要高于未合并大血管病变的糖尿病患者，提示大血管病变作为糖尿病患者常见的并发症，其机体代谢异常状态更严重，进而引起营养不良风险的发生。

本次研究经过logistic多因素回归分析模型后得到，BMI低、ALB低、TG低、HbA1c高是影响糖尿病合并大血管病变患者出现营养不良风险的危险因素。尽管肥胖是引起糖尿病的危险因素，但糖尿病患者长期的机体蛋白质-能量代谢异常，其直接表现就是BMI的下降，因此对于BMI偏低或出现进行性下降的患者，需要积极关注其营养状态；白蛋白是人体营养功能的常见指标，其水平高低与营养不良的严重程度成正相关，ALB越低，机体免疫功能越低下，增加了患者感染风险以及炎性反应，其中C反应蛋白会诱导诱导炎症级联反应，在引起胰岛素抵抗加重的同时，会改变脂蛋白成分，促进蛋白质的分解，增加营养不良风险[12]。TG是人体不可或缺的重要组成物质，TG是细胞膜的重要组成，也是脂质类物质生成的前体，高TG水平与糖尿病发生、血管病变发生具有密切关联，而TG水平越低，肝脏无法有效合成足够的胆汁酸，进而影响脂质和脂溶性维生素的吸收，增加患者营养不良的风险，此外，低TG水平与免疫功能、炎症反应等密切相关，进而增加营养不良风险。HbA1c高水平反应了患者的血糖控制不佳，此时患者往往具有更高的营养不良的风险。

综上所述，2型糖尿病合并大血管病变的患者营养不良风险的发生率较高，可通过NSR2002评估患者的营养状态，并且结合相关危险因素进行积极营养支持治疗，对患者预后具有重要意义。本次研究不足在于研究尚未对改善营养状态能够延缓或降低糖尿病患者大血管病变的发生的有效性进行探讨，仍需要进一步干预性研究。