小儿肺炎急性期血清PCT hs-CRP水平与心肌损害程度的关系

孙先琳， 刘冬阳， 罗兵兵， 尹显源， 王君霞

(西部战区总医院儿科， 四川 成都 610000)

小儿肺炎由于高患病率和高病死率等特点，已被列为儿童保健重点防治四病之一[1]。由于儿童的免疫系统和呼吸系统发育均未完全健全，一旦出现呼吸道感染情况，患儿极易进展为急性期肺炎，严重可发展为重症肺炎，对小儿的身心健康均产生不利影响[2]。既往研究显示，导致重症肺炎死亡的重要原因之一为心力衰竭，而心力衰竭的并发基础是心肌损害，心肌损害会对心脏造成严重危害[3]。因此，临床需早期诊断并治疗小儿肺炎急性期及其心肌损害程度，利于患儿预后改善。目前，临床缺乏针对小儿肺炎急性期心肌损害的评估指标。因此寻求高敏感性的生化标志物用于评估患儿心肌损害程度，在临床中显得十分重要。降钙素原(Procalcitonin,PCT)属于一种急性时相反应蛋白，可作为判断机体感染细菌的理想生化标志物，一旦机体细胞或组织出现炎性反应，血清PCT呈上升趋势，会加重对机体结构和组织的破坏作用[4]。超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)与感染性疾病的结构损伤有密切关联，用于动态预测病情严重的肺炎患儿预后具有高敏感性[5]。但关于血清PCT、hs-CRP联合诊断小儿肺炎急性期合并心肌损害的相关报道相对少见。故本研究纳入137例小儿肺炎急性期患儿资料，分析血清PCT、hs-CRP水平与患儿心肌损害程度的关系，以期为后期临床治疗方案制定和患儿预后判定提供一定指导。

1 资料与方法

1.1临床资料：选取2020年1月至2021年1月收治的137例小儿肺炎急性期患儿的临床资料，其中合并心肌损害的82例患儿分为心肌损害组，未发生心肌损害的55例归为非心肌损害组，采用根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准评估患儿的心肌损害程度，其中NYHA Ⅱ级33例纳入轻度组，Ⅲ级28例纳入中度组，Ⅳ级21例纳入重度组。纳入标准：参照《诸福棠实用儿科学》[6]和《儿童社区获得性肺炎管理指南》[7]符合对小儿肺炎的诊断标准，处于肺炎急性期，腋下温度在38.5℃及以上，存在呼吸频率加快、胸闷、心悸、心前区不适、心律失常等症状者；年龄在6～12岁，发病至入院时间在1～10d者；无严重肝肾功能障碍者；病例资料完整者；经医院伦理委员会批准，签订知情同意书者。排除标准：心脏辨膜疾病者；原发性心脏疾病者；合并自身免疫系统疾病、血液系统疾病等造成贫血者；受试期间非心肌损害或心力衰竭造成死亡者；先天性发育畸形或功能障碍症者。

1.2心肌损害判定标准：观察期为患儿住院期间，出院指征为患儿基本痊愈。判定标准具体为：①有气短、长叹气、面色苍白等症状，部分可见胸闷、心前区不适、活动后疲乏，或无明显症状；②经检查显示无阳性体征，心脏查体多无异常，心音有力，心界正常，部分可见心动过缓、过速或早搏；③急性期可见谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)高水平表达，肌钙蛋白I(cTnI)可为阴性；④心电图显示异常，但不完全为心肌炎表现，如轻微心律失常，轻微ST段偏移，轻微T波偏移，或轻度房室传导阻滞、室内传导阻滞，或偶发早搏，或有QRS低电压等。

1.3研究方法:样本采集与检验：嘱受试患儿保持12h以上的空腹状态，于清晨采集肘静脉血5mL，2h内送至检验科，选择离心半径为10cm的离心机，以3000r/min转速进行10min的离心分离，取上清液，及时检测或冷藏于-20℃冰箱待测。选择酶联免疫法检测血清PCT含量，所用试剂盒均购自深圳晶美生物工程有限公司，选择胶体金干式免疫层析法检测血清hs-CRP，以湿化学法测定血清CK-MB水平，以电化学发光法测定血清cTnI水平，使用采用罗氏全自动分析仪及相关配套试剂盒，以上均依照说明书严格执行操作。

1.4观察指标：①分析心肌损害组和非心肌损害组的基线资料、血清心肌损伤标志物[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)]、血清PCT、hs-CRP水平；②对比轻、中、重度组血清PCT、hs-CRP水平变化；③分析患儿血清PCT、hs-CRP水平与血清CK-MB、cTnI含量的相关性；④分析血清PCT、hs-CRP、CK-MB、cTnI及四者联合诊断小儿肺炎急性期并发心肌损害的价值。

2 结 果

2.1心肌损害组和非心肌损害组的基线资料和血清心肌损伤指标水平对比：两组性别、年龄及发病至入院时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)；心肌损害组的血清CK-MB、cTnI水平均显著高于非心肌损害组(P<0.05)。见表1。

表1 心肌损害组和非心肌损害组的基线资料和血清心肌损伤指标水平对比

2.2心肌损害组和非心肌损害组的血清PCT、hs-CRP水平对比：心肌损害组的血清PCT、hs-CRP水平均显著高于非心肌损害组(P<0.05)。见表2。

表2 心肌损害组和非心肌损害组的血清PCT hs-CRP水平对比

2.3不同程度心肌损害患儿血清PCT、hs-CRP水平对比：三组组间血清PCT、hs-CRP水平对比，差异有统计学意义，其中轻度组上述血清生化指标水平显著低于中、重度组(P<0.05)，中度组显著低于重度组(P<0.05)。见表3。

表3 不同程度心肌损害患儿血清PCT hs-CRP水平对比

2.4肺炎急性期并发心肌损害患儿的血清PCT、hs-CRP与CK-MB、cTnI的相关性分析：肺炎急性期并发心肌损害患儿的血清PCT、hs-CRP水平与血清CK-MB水平呈正相关(r=0.621、0.778，均P<0.001)，与血清cTnI水平呈正相关(r=0.501、0.6668，均P<0.001)。见图1。

图1 肺炎急性期并发心肌损害患儿的血清PCT、hs-CRP水平与血清CK-MB、cTnI的相关性散点图

2.5血清PCT、hs-CRP水平及两者联合诊断肺炎急性期小儿发生心肌损害的ROC曲线分析：ROC曲线分析显示，血清PCT、hs-CRP诊断肺炎急性期小儿并发心肌损害的AUC分别为0.858、0.914，PCT、hs-CRP阀值分别取8.57pg/L、12.41mg/mL时，约登指数最大，对应诊断的敏感度分别为85.37%、90.24%，特异度分别为72.73%、83.64%；将PCT及hs-CRP进行二元logistics回归分析，结果显示，血清PCT及hs-CRP与急性期小儿发生心肌损害相关(P<0.05)，通过方程获得两者联合诊断的预测值，将获得的预测值进行ROC曲线分析，结果显示，其AUC为0.955，敏感度为93.90%，特异度为70.91%，联合诊断价值更高。见表4、表5及图2。

表4 血清PCT hs-CRP水平及两者联合诊断肺炎急性期小儿发生心肌损害的ROC参数

表5 血清PCT hs-CRP水平与急性期小儿发生心肌损害的logistics回归分析

图2 血清PCT、hs-CRP及两者联合诊断肺炎急性期小儿发生心肌损害的ROC曲线图

3 讨 论

小儿肺炎会造成肺部通气障碍或换气功能障碍，患儿极易出现低血氧症、酸中毒等情况，引起微循环功能障碍，造成机体呈现组织灌注不良、缺血缺氧等病理状态，进而促使机体无氧代谢增强，而细胞代谢所需能量物质却生成不足，从而进一步导致心肌细胞代偿性改变，从而导致心肌细胞损伤，增加心肌损害的风险[9]。目前，临床评价心肌损害的常见生化标志物为血清CK-MB、cTnI，心肌细胞功能损害越严重，血清CK-MB、cTnI表达水平越高，被认为是评估心肌损害的“金标准”[10]。本文研究结果显示，心肌损害组的血清CK-MB、cTnI含量明显高于非心肌损害组。但有学者指出[11]，在重症肺炎并发心肌损害过程中，血清CK-MB可出现大幅度上升，但往往患儿已经发生心肌损害，该指标的敏感度偏低，且部分心肌损害患儿的cTnI仍呈阴性表达，说明血清CK-MB、cTnI用于诊断小儿肺炎并发心肌损害的价值并不太理想。因此，临床需寻求更为灵敏、精确的生化标志物。

PCT属于一种含有116个氨基酸的降钙素前肽物质，不具备激素活性，在人体内稳定性好，在机体正常状态下血清表达含量低于0.1ng/mL，一旦机体发生感染，遭受细菌、毒素等刺激和破坏，促使多种细胞因子的大量合成和释放，血清PCT含量呈大幅度上升，进一步提示机体出现炎症损伤，且随着血清PCT水平的升高，机体病情进展进一步加重[12]。本文研究结果显示，心肌损害组的血清PCT水平明显高于非心肌损害组，且随着心肌损害程度加重，血清PCT水平也随之升高，且与血清CK-MB、cTnI含量均呈正相关性，提示肺炎急性期患儿发生心肌损害，其血清PCT水平也会大幅度上升，与心肌损害存在一定相关性。进一步作血清PCT水平诊断小儿肺炎是否并发心肌损害的ROC曲线分析发现，AUC为0.858，敏感度和特异度分别为85.37%、72.73%，诊断效能较高。分析血清PCT水平能反应心肌损害程度原因可能在于，患儿机体存在自身免疫紊乱、血管内皮细胞损伤及炎症递质大量释放等情况，促使血清PCT大量生成和释放，进一步刺激机体产生抗体，抗体与心肌内抗原结合，形成免疫复合物，能对炎性免疫细胞起到激活，从而导致不同程度的心肌细胞损害。

hs-CRP是广泛分布于机体中一种急性期反应蛋白，在机体遭遇细菌、病原体等入侵或组织出现炎症性损伤等刺激下产生，在抗原进入机体早期可被发现，机体正常状态下含量甚微，不足3mg/L，一旦机体出现急性组织损伤或炎症刺激后会在4～6h内迅速上升，36～50h内可到高峰，最高浓度是正常值的100～1000倍，常用于小儿肺炎急性期，反映疾病病情和预后。本文研究发现，发生心肌损害患儿的血清hs-CRP水平出现明显升高，且高于非心肌损害患儿，随着心肌损害程度加重，血清hs-CRP水平也随之升高，且与血清CK-MB、cTnI含量均呈正相关性，提示血清PCT水平在小儿肺炎急性期患儿并发心肌损害中呈高水平表达，与CK-MB、cTnI含量存在一定相关性。本文分析血清hs-CRP水平诊断小儿肺炎是否并发心肌损害的ROC曲线发现，AUC为0.914，敏感度和特异度分别为90.24%、83.64%，较血清PCT的诊断效能更高。谢中界等结果也发现[13]，基线hs-CRP水平能诊断重症肺炎患儿的心肌损害的发生和严重程度，具有一定价值。本文研究结果进一步显示，将血清PCT、hs-CRP联合诊断小儿肺炎急性期合并心肌损害的的AUC为0.955，联合诊断价值更高，提示上述指标可联合应用于该病诊断及治疗。

综上所述，小儿肺炎急性期并发心肌损害患儿的血清PCT、hs-CRP水平明显高于未发生心肌损害患儿，且随着心肌损害加重，上述血清指标水平随之增加，与血清CK-MB、cTnI水平均存在相关性，血清PCT、hs-CRP水平联合用于诊断患儿是否发生心肌损害的价值高。临床建议患儿入院时及时检测血清PCT、hs-CRP水平加入联合检测中评估心肌损害风险，积极解除心肌损害发生风险，利于患儿预后。