审计视角下公立医院补偿机制研究

2022-10-01首都医科大学附属北京安定医院

现代经济信息 2022年13期

许晨首都医科大学附属北京安定医院

一、审计理论及意义

医院审计指针对医院以经济运行活动为主线的独立、客观的监督、评价和咨询活动，是内部控制的重要组成部分。审计通过系统、规范化的方法，审查评价并改善医院经济运行、风险管理、内部控制和治理效果，从而促进医院更好地为人民服务，促进卫生事业健康发展。审计监督评价可以对医院控制医疗费用、优化收入结构、合理配置医疗资源、科学测算成本、实施全面预算提供重要支撑，有效地促进对医院人员、财务、资产进行精细化的管理和控制，合理化应用医疗资源，提高医院竞争力。

二、补偿机制理论

补偿机制拆分解释：补偿，即赔偿；抵消损耗，某方面有所亏失，另一方面有所获得。机制，即事物结构、功能的相互关系、有机结合。补偿机制是调整和维系各方利益关系的管理制度形式。其意义就在于抵消损耗，改善入不敷出的状况。

国务院发布的《公立医院改革试点指导意见》中涉及了补偿渠道、范围和方式等内容，它将公立医院补偿机制定义为：通过服务补偿和政府财政补偿对医院医疗服务过程中的卫生资源消耗进行弥补,采取医疗保险支付手段对服务成本进行补偿。我国补偿机制评价体系建立在坚持公益性、公平性的基础上，保证社会群众就医权益，促进公共卫生事业发展是补偿机制有效性的反馈。国家而言，履行投入义务与责任来解决人民最基本医疗服务需求，财政经费科学投入，资金有效运用，构建社会和谐。就医院而言，收支平衡，医疗耗费的卫生资源得以弥补，收入保证发展运营。就患者而言，保证享有低廉、方便安全的医药就医权益。

三、公立医院补偿机制现状及问题

医疗卫生事关民生，直接影响着我国人民的身心健康、家庭幸福和社会稳定。2009年4月国务院正式公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，并随后在2010年2月出台《关于印发公立医疗机构改革试点指导意见的通知》，明确逐步将公立医院补偿渠道由医疗服务收费、药品加成和财政补助，去掉药品加成。这是改革公立医院补偿机制的更高更明确要求。2017年目标落实政府办医责任，全面取消药品加成补偿途径，破除公立医院逐利机制，完善支付方式、科学定价、加大财政补助的办法来优化医院补偿机制。2022年印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，明确深入推广三明医改，统筹推进药品耗材集中带量采购、医疗服务价格、医保支付方式改革，推动试点医院所在城市建立医疗服务价格动态调整机制，提高技术服务收入占比，支持公立医院获得合理补偿，让百姓、医务人员、医疗机构等多方主体受益。

近年来，“医患矛盾”成为了突出的公共卫生问题和社会问题。公立医院的公益性定位局限了其收入构成，近年来医院虽然收入在增加，但成本却增长更快。随着社会的发展，患者对医院的需求不再限于基本的诊疗、拿药，而是对于医生和服务人员的医术、态度及医疗设备、医疗水平甚至科研技术成果也渐渐提高了要求。就医院而言，面对这些不断提高的需求，需要解决提高设备质量，加大科学研究方面投入所带来的人工支出、耗材支出、设备改造支出等运营成本的扩增问题。补偿机制的不完善，致使对外，病人看不到实际的利益，满意度低；对内，职工的价值认同感也不高，医院运营受阻。

四、审计视角下完善公立医院补偿机制的建议

新医改下公立医院审计需要加强预算执行监查力度，同时财务收支监管，保证公益性质。要保证公益性基本社会属性，势必就不能够过于追求医院的创收，但要兼顾医院的持续经营和发展又需要大量的资金投入，这两者之间的矛盾不可避免。这要求公立医院不仅要提高医疗质量，更要努力提高资金使用效率，在扩充外部补偿的同时，必须落实内部控制管理，保证医院健康运行。

(一)财务收支审计，推动合规扩宽补偿来源，控制成本

医院财务收支审计对象为经济资料及其所反映的财政、财务收支活动，目的是对各项活动中筹集、使用、分配资金其真实性、合法性和完整性进行审查、评价和监督，对收支优化提出建议。

1.提高财政资金额度。公立医院收入主要来源于财政收入以及医疗收入。国家政策支持，财政合理投入是医院收入重要保障。专项预算和专项补偿的支持，用来投资设施，完成设备的更新与维护，维持医院日常运营。在补助方式上按照标准给予补助，在财政补偿方法上按照经常性补偿、专项补偿原则进行补助。经常性财政补助满足医院日常基本运营成本，包括人员、耗材等；专项财政补助满足医院的基本建设、科研项目以及重点学术建设等。依据医院所承担的医疗服务和科教成果科学的进行统计来确定财政补助额度。科学合理的测算、申报补助事关重大。

2.合规扩充医疗收入来源，科学定价。明确公益性定位，在法规和政策范围内，考虑通过从预防、鉴别途径上来扩充医疗服务的类别，如提供疾病讲解传播服务，寻求学校、社区、机关单位、企业、电视台、网络平台合作，为社会大众提供基础的咨询等，帮助医院增收。另外，可以和企业、机关单位等集体合作，为有需要的单位提供相关职业医疗服务。针对社会大趋势，组建专病诊疗团队、开设专病诊疗门诊；依据民众工作作息，设置夜间门诊，以及提供日间病房服务。健全康复治疗项目，在帮助患者恢复的活动中获得效益。合理合规制定医疗服务价格，医疗服务定价收入在收入中所占比例扩大，成本是价格制定的基础和依据，统计真实成本为医院运营成本提供有效补偿的重要参考。在关于价格形成机制改革的文件中，国家要求对卫生服务价格分类管理，一部分卫生服务定价由市场决定，一部分由医保谈判引导价格共同确定。无论自主定价还是与医保谈判定价，医院都需要了解服务项目的成本数据。合理并科学地测算医疗项目成本，建立项目价格动态调整的机制。

3.费用支出审计，细化成本，加强成本控制，监管资金流出。分解梳理医院成本构成，只有充分了解成本构成才能对成本控制提出科学的改进意见，并为合理定价提供依据。

医院全成本=医疗全成本+财政科研支出

医疗全成本=医疗成本+管理费用

医疗成本=(临床科室+医技科室+辅助科室)归集成本

归集成本=固定资产折旧无形资产摊销+耗材+风险基金+人员经费

侧重关注归集成本，无论财政科研支出还是管理费用都包含它。同时归集成本也贯穿各个科室，其分配到各科室的分摊成本，包括耗材分摊、设备仪器折旧与摊销、人员流动归结及医疗风险基金的提取和分摊。科学的计算和控制是难点。医院通过监督落实成本控制势在必行。

(二)预算执行审计，落实全面预算，提高资金效率

预算执行审计是加强预算监督管理以及财政管理的重要手段，实施预算执行审计有助于促进预算规范化管理，提高资金使用效益。通过审计对预算全方位、全过程监督，客观评价预算落实过程中的真实情况，有助于发掘差异性原因，推动建立科学全面预算管理。

全面预算管理作为科学和精细的管理办法在医院的管理中得到大范围推行，参与经营活动全过程，对一定时期内各种医疗活动、财务活动做出合理的预测和计划。它由各个科室共同制定和执行，具备计划激励性和协调控制性，它的有效实施将提升医院的资产运行效率。预算执行审计能有效协助其落实，可将预算根据医院战略与经营目标进行分解，划分为业务项目、资本资金、财务预算三个部分。将资产管理与全面预算相结合，进行模块细化，逐级划分(如下图)。

落实全面预算有助于资产运行协调、维持收支平衡、达到业务供求平衡、保持资产流动和风险适度，提高资产效率。资产和预算的关系就是资产存量与增量的管理关系。分析存量资产，摸清资产的情况，制定资产管理对策，有效遏制不合理收支以及资产购置计划，制约浪费和截留资金，提高资产的使用效率。科学的全面预算可将医院的战略目标和资源环境有效的结合，通过加强内控手段合理的对资源分配，从决策方面合理规划使用方向，敦促执行者和制定者参与整个经济活动，最终实现降低成本、控制支出，帮助医院规避潜在的经济风险。

(三)固定资产审计，落实资产管理，优化资产结构

开展扩增医疗服务离不开固定资产的购建和使用，开展固定资产审计是对固定资产购建、使用、折旧、实有数、调拨、报废、清理进行监督和评价。查核固定资产能够明确投资的资金来源，确定资产实际成本和现值，确认转让以及报废的合规性，核实产能和利用情况来确定经济效益。推动固定资产管理，优化医院的资源配置。完善固定资产管理，及时发现并更新设备，检查维护常用设备以延长其寿命，避免不必要的浪费，使资产更有效地发挥价值。固定资产是资产的重要构成，对其进行效益回报和需求可行性分析十分必要。充分利用大额固定资产，让其带动资金流转，为医院带来效益。大额固定资产在医院往往由许多科室共同使用，建立科学的管理制度可以避免单一科室独揽资产，也可以遏制推脱管理责任、维护分工不明等问题。适当培养专业的维修人才，避免外包方式花高价格请外来人员进行排查，造成固定资产使用和维修成本增加，缩减效益。建立信息系统令固定资产的购置、折旧、使用、维修、清理等信息在医院各个部门(审计部门、财务部门、固定资产使用管理部门、维修部门)之间实现共享。

(四)效益审计，优化绩效考评，提升工作效益

效益审计包含经济效率审计和经济效果审计两方面。核心在于厘清经营工作效率，明确投入与产出间的关系，以及目标的完成情况，是考评经济活动的效益性和决策的科学性最直接、有效的手段，能够对影响经济活动效果的所有因素进行综合分析，可直观地反映经济活动决策的科学合理性，有助于从深层次对经济活动存在的问题进行剖析，提出对策，帮助医院在未来建立防范措施、预警。

进行效益审计有助于帮助医院完善绩效考评体系，从效率、效益、质量三个方面对绩效考评进行优化。目的在于促进医疗业务提高效率，监管预算和服务质量，实现医疗和资产效益。如考量临床科室工作量完成度，各科室预算超支情况，预算上报及时性等。在质量考核方面，预算的完成度以及上报及时性直接影响下阶段预算的制定以及财政补助。满意度考评是对医院服务的反馈，是对医疗工作者的评价。效率直接影响到效益，需要调动医疗工作者的积极性，提高服务水平和效率，工作量的考评是效率考核的核心，同样也是难点。医技和临床科室的工作量相对容易测算，但辅助科室的工作量评价涉及到叠加服务的划分和成本的分摊。最直观的效益是检查设备带来的，设备效益的测算有助于了解设备的运行和创造价值的情况。优化绩效考评的范围，不仅对工作人员进行工作绩效、服务质量考核，也包括对医院财务数据、经营情况进行评估。通过考核激发各部门人员的积极主动性，依照工作情况、对医院的贡献、患者的口碑等来确定成绩，促进工作人员提高服务态度及水平，为患者提供高质量服务，保证医院运营；同时，助力缓解紧张的医患关系、营造和谐就医环境。