犬牙周病引发颌面瘘的病例报告

周 彬 ， 姜 胜 ， 宋泉江 ， 邵春艳 ， 管迟瑜 ， 杨 杨 ， 周莹珊 ， 王晓杜 ， 宋厚辉

(浙江农林大学动物科技学院·动物医学院 ， 浙江 杭州 311300)

1 病例简介

贵宾犬(唤名：依依)，11岁，雌性未绝育，体重4.95 kg，免疫完全，体内外驱虫正常，食物主要以犬粮为主，偶尔吃人类食物，平时没有被动刷牙的习惯，也未进行过洁牙或其他口腔处理。该犬食欲尚好，未发现厌食、消瘦等其他症状。

患犬左侧眼眶下皮肤处有一破溃病灶，约半年时间，破溃处会流出分泌物，但不经干预也可自行愈合。此破溃处已经反复发作5～6次，主人不堪其扰，带来就诊。

2 检查与化验

2.1 体格检查 该犬精神状态良好，心率124次/min，呼吸频率24 次/min，体温38.8 ℃，心音及呼吸音未见明显异常，可视黏膜粉红，毛细血管再充盈时间(Capillary refill time，CRT)<2 s。口腔检查部分牙齿脱落，口腔异味严重，牙结石严重，牙龈炎严重，存在牙龈萎缩及齿根暴露。

2.2 实验室检查 血常规检查，白细胞总数轻度升高，存在轻度核左移。生化检查未见明显异常，凝血时间未见异常。

皮肤破溃处用盖玻片贴片后染色镜检，可见中等数量中性粒细胞及少量红细胞。

2.3 口内检查

2.3.1 麻醉方案 麻醉前给予右美托咪定，剂量为5 μg/(kg·bw)。术前镇痛使用布托啡诺，剂量为0.2 mg/(kg·bw)。以5 mg/(kg·bw)剂量的丙泊酚进行诱导麻醉，随后进行气管内插管，接通呼吸麻醉机，改为异氟烷维持麻醉，动物行自主呼吸。

2.3.2 开口检查 牙齿缺损19颗，其中切齿9颗，前臼齿2颗，臼齿8颗。牙结石等级为3级(牙结石覆盖牙体表面超过2/3)，牙龈炎等级为2级(牙龈红肿，触诊后出血)。牙齿活动等级、齿龈沟深度、齿根分叉暴露等级等见牙科检查记录表(图1)。使用牙周探针对左侧上颌第四前臼齿(208)进行探诊，结果显示第四前臼齿齿根与皮肤破溃处相通。

图1 牙科检查记录表

扁桃体、舌未见明显异常，硬腭、软腭未见明显异常，唇黏膜、颊黏膜未见明显异常。

2.4 X线检查 患犬呈右侧卧位，使用牙科计算机X线摄影(Computed radiography,CR)对左侧上颌第四前臼齿(208)进行影像学检查，其中放射条件为60 kV、1.2 mAs。结果显示，该牙齿的牙周和根尖区存在明显的低密度暗区，其颊侧远中根牙周病严重，根尖周脓肿，同时存在牙槽骨溶解，牙根分叉的暴露，且第一臼齿与第二臼齿已经自行脱落(图2)。

图2 上颌第四前臼齿(208)X线片箭头所标注范围：病变齿根周围脓肿范围

3 诊断

综合以上检查结果，最终拟诊断为牙周病引起的犬左侧上颌第四前臼齿处颌面瘘。

4 治疗与转归

对患犬咽喉部进行纱布填塞，以防止液体、血渍、结石等进入其消化道。醋酸氯己定溶液进行口腔冲洗后，用牙结石钳去除大块牙结石，随后用超声波洁牙，主要对牙根部进行洁治。由于需要对患犬的部分牙齿进行拔除，因此需要对其使用局部阻滞技术，阻滞的位点包括眶下神经、中间颏神经、上颌尾神经和下齿槽神经。局部阻滞所用药物为2%利多卡因，每个位点剂量为0.2 mg，药物起效后(5～10 min)，可进行拔牙操作。对于活动等级大于2级的牙齿进行拔除，综合评估口腔情况，共需要拔除9颗牙齿。对引起颌面瘘的牙齿进行拔除，由于患犬牙周疾病较严重，不需要通过开放的方式进行拔牙。通过牙挺或拔牙刀将剩余的牙周韧带进行切割处理，待牙周韧带松弛后，可以将松动和病变的牙齿拔除齿槽骨。拔除后对牙槽骨使用醋酸氯己定溶液进行冲洗，分离牙龈黏膜并将颊侧和腭侧黏膜缝合到一起，以闭合口腔内的瘘管。面部创口进行清创后不做处理。

1周后对患犬进行复查，精神良好，面部创口愈合良好。口腔内检查，黏膜状态良好，缝线保持完好，未见黏膜存在红肿、溃疡、出血等不良反应。2周后对患犬进行复查，皮肤伤口完全愈合，口腔内黏膜愈合良好，缝线自行脱落。

5 讨论

瘘是狭窄不易愈合的病理管道，其管道两端开口，表面被覆上皮或肉芽组织[1]。在小动物临床实践中，由于动物主人对于动物口腔卫生的关注度不够，经常会出现口腔和鼻腔相通引起的口鼻瘘[2]。因牙周疾病而引起的颌面瘘也称为牙源性颌面瘘或牙瘘[3]。在小动物临床中，颌面瘘的病例也时有出现，但对其报道却不多。

5.1 病因 颌面瘘经常发生于易患牙周疾病的动物，如短头品种犬，由于牙齿在口腔中较为拥挤，因此牙结石、牙周病的发病率相对较高。颌面瘘可以发生在上颌或下颌，多数疾病是由于牙周病向齿根的方向发展，引起颌骨部分溶解造成的[4]。上颌常发生颌面瘘的部位是前臼齿与臼齿所在的部位，下颌的犬齿、前臼齿及臼齿均可能发生颌面瘘。

5.2 诊断 本病应与单纯性皮肤溃疡或感染相互鉴别，最佳的鉴别诊断方式是牙周探针探诊结合牙科X线检查。单纯性皮肤疾病探诊牙周时不会出现异常的贯通，且牙科X线片也不会出现明显的牙周疾病或牙槽骨溶解的迹象[5]。

5.3 治疗 对于严重牙周炎引起的颌面瘘，治疗的关键是查清病因、去除病灶，促进炎症吸收，促进根尖组织愈合。通常需要拔除病变的牙齿，并配合大量的口腔冲洗。然后根据瘘的大小和周围牙龈黏膜组织的大小选择合适的缝合方式，以使缝合处张力最小。对于皮肤处的溃疡，创口较小时，通常可开放处理；创口较大时，依据伤口感染情况，可以选择对创口进行缝合。由于拔牙操作会引起动物额外的疼痛，因此动物通常需要提前镇痛，并配合局部神经的阻滞。

动物手术后通常需要饲喂软质食物1周左右，可以通过给予漱口水或口腔护理凝胶保持口腔卫生，同时动物需要佩戴伊丽莎白项圈，以防止自我损伤。如果口腔软组织或硬组织感染明显，可以通过合理的抗生素进行干预，如素诺(阿莫西林+克拉维酸钾)或多西环素或甲硝唑等。

5.4 预防 经过合理的手术治疗，该疾病预后良好，但动物在术后需要经过精细的护理。康复后的动物一定要坚持口腔护理，否则当牙结石或牙菌斑严重时，可能会引起本病的复发或引发口腔其他疾病。口腔护理包括按时刷牙、定期洗牙，给动物使用漱口水或其他口腔护理产品等。

综上，颌面瘘常发生于患牙周病的动物，其主要根据临床症状、口内检查、X线检查进行鉴别诊断。通过拔除病变的牙齿，并对瘘管进行必要的修补，动物通常预后良好。