血清同型半胱氨酸水平对老年STEMI患者PCI后冠状动脉血流的影响

谢志辉，刘金来，张江武，黄世安

（中山大学附属第三医院粤东医院，广东 梅州 514000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指心电图具有明显ST 段上移的急性心肌梗死[1]。STEMI 是临床常见的危重症之一，老年患者发病往往更加凶险，且临床表现存在不典型的可能。经皮冠状动脉介入术（PCI）已成为现阶段临床上治疗STEMI 的主要手段之一，在缩小病变面积、改善患者心功能及冠状动脉血流等方面具有重要的意义[2]。经PCI 治疗的老年STEMI 患者术后需行调脂、抗血小板等治疗。由于老年STEMI 患者存在的基础疾病及并发症较多，因此术后对其进行简单的血小板、血脂监测往往不能满足临床工作的需要。血清同型半胱氨酸（HCY）水平升高近年来被认为是导致心血管事件发生的独立因素。HCY 在STEMI 的发生、发展中发挥着重要作用，因此临床上常通过监测血清HCY 的水平来评估心血管事件发生的可能性[3]。本文主要是探讨血清HCY 水平对老年STEMI 患者PCI 后冠状动脉血流的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年12 月至2021 年10 月于我院行PCI 的288 例老年STEMI 患者的临床资料。依据这些患者血清HCY 的水平将其分为高HCY 组（n=154，血 清HCY 的 水 平＞15.0 μmol/L）与 正 常HCY 组（n=134，血清HCY 的水平为5.0 ～15.0 μmol/L）。两组患者的年龄、性别、吸烟史、合并症（糖尿病、高血压）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的体质指数（BMI）、住院时间及各项生化指标的水平相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入及排除标准

病例的纳入标准：病情符合STEMI 的诊断标准：入院时胸痛明显，心电图有典型ST 段抬高型改变或动态演变，心肌损伤标志物水平明显升高；年龄≥65周岁；行急诊PCI ；其家属自愿参与本研究，并签署了知情同意书。病例的排除标准：超过6 h 急诊时间窗或术前24 h 内行溶栓治疗；年龄＜65 周岁；合并有急性感染性疾病；伴有急性脑卒中、活动性出血；由各种原因引起的严重肝肾功能损伤、凝血功能障碍等[4]。

1.3 方法

两组患者入院后均立即抽血行血常规、肝肾功能、血脂、血糖、HCY、心肌损伤标志物等检测，并采用数字化血管造影机（DSA）对其进行急诊冠状动脉造影（CAG），造影结果由我院心血管内科副高级及副高级以上职称医师明确罪犯血管，后行急诊PCI。于罪犯血管处植入药物支架，支架采用爱丽药物涂层支架系统或REDS Ⅱ药物涂层支架系统。术后在最新指南的指导下为患者应用冠心病二级预防措施。

1.4 观察指标

比较两组患者术中罪犯血管支架释放后的TIMI血流分级。TIMI 血流分级标准：0 级：血管闭塞，远端无前向血流；1 级：造影剂可部分通过病变部位，但不能充盈远端血管；2 级：造影剂可完全充盈远端血管，但造影剂充盈及清除速率明显慢于正常血管；3 级：造影剂可完全、迅速充盈远端血管并快速清除。比较两组患者围手术期并发症的发生率。比较两组患者的冠状动脉病变数量〔主支血管DSA 狭窄≥50%判定为狭窄，冠状动脉左主干（LM）狭窄≥30% 判定为狭窄〕。

1.5 统计学方法

用SPSS 19.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，组间比较用t检验，计数资料用%表示，组间比较用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中罪犯血管支架释放后TIMI 血流分级的对比

术中支架释放后，两组患者中均有部分患者出现罪犯血管无复流或慢血流（TIMI 分级≤2 级）的情况。术中支架释放后，高HCY 组患者罪犯血管TIMI 0 级、1 级、2 级的发生率均高于正常HCY 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术中罪犯血管支架释放后TIMI 血流分级的对比[例（%）]

2.2 两组患者围手术期并发症发生率的对比

两组患者围术期均未发生院内死亡。高HCY 组患者术后再发心梗、支架内血栓再形成和心律失常的发生率均高于正常HCY 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者围手术期并发症发生率的对比[例（%）]

2.3 两组患者冠状动脉病变数量的对比

正常HCY 组患者单支冠状动脉病变的发生率高于高HCY 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。高HCY 组患者三支冠状动脉病变、合并冠状动脉LM病变的发生率均高于正常HCY 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者冠状动脉病变数量的对比

3 讨论

冠状动脉粥样硬化病变是STEM 的发病基础。冠状动脉粥样硬化病变可引起血管内皮下脂质斑块异常沉积，异常沉积的脂质斑块反复破裂、出血可引起血管内皮下慢性炎症，导致血管内皮下炎症细胞浸润，反复的慢性炎症刺激会进一步使异常沉积的脂质斑块扩大[5-6]。当血管内皮下斑块聚积达到一定程度时，会导致斑块上覆盖的纤维冒破裂，引起血管内皮损伤，暴露血小板黏附靶点，从而引起血小板聚集、黏附、吸附等，形成血栓，激活体内的凝血系统，使血栓进一步增大，引起STEMI[7-9]。近年来随着人们生活方式和饮食习惯的改变，冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，STEMI 患者的数量也越来越增多[10]。PCI是临床上治疗STEMI 的主要手段。通过进行PCI，可快速开通急性闭塞的罪犯血管，减轻心肌损伤。研究指出，PCI 后冠状动脉血流的恢复情况与老年STEMI患者的预后密切相关，但冠状动脉血流的监测较为困难[11]。因此，寻找一种PCI 后能反映冠状动脉血流恢复的指标，对老年STEMI 患者预后的判断及进一步治疗均具有指导意义，能使患者从中获益，最大限度地挽救其生命[12]。HCY 为蛋氨酸代谢的中间产物，是一种非必要的含硫氨基酸。蛋氨酸合成障碍会引起血清HCY 的水平升高，而血清HCY 水平的升高对于冠状动脉血管内皮下脂质斑块的异常沉积、慢性炎症的发生、血小板聚集及血栓的快速形成均具有一定的影响[13]。相关的研究表明，血清HCY 的水平与急性心脑血管事件的发生率呈正相关[14-15]。HCY 具有多种细胞毒性，可通过影响血管内皮功能削弱血管内皮细胞一氧化氮的合成与释放能力，导致血管相关性炎症的发生，对血管内皮造成直接的毒性损伤。HCY 也可对脂类物质的代谢产生影响。血清HCY 水平的升高可导致血管内皮下平滑肌细胞增生，加速氧化型低密度脂蛋白胆固醇的形成并与脂蛋白B 结合，引起血管内皮下脂质异常沉积[16]。HCY 还可影响血小板的功能，使血小板活化、聚集的速度加快，当血管内皮损伤时，可加速血栓形成，与急性心肌梗死的发生密切相关[17]。老年STEMI 患者的年龄较大，且伴有较多的慢性疾病，因此往往比青壮年人发病更加凶险。

本研究的结果证实，老年STEMI 患者PCI 后冠状动脉血流的恢复、冠状动脉病变支数及术后并发症的发生率均与其血清HCY 的水平有显著相关性，临床上应对血清HCY 水平升高的老年STEMI 患者进行针对性治疗，以提升其PCI 的效果，改善其预后。