超声引导下后路肋间神经阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果评价

刘忠涛

黑龙江省佳木斯市中心医院麻醉科 154002

随着社会的不断发展变化以及生活方式转变，越来越多消化系统疾病出现，不仅造成患者生理上的疼痛，还会影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命健康。腹腔镜胆囊切除术常用于治疗肝胆外科疾病，如胆囊息肉、胆囊炎和胆囊结石等，其符合微创理念，具有手术切口小、利于患者恢复等优势，在临床应用广泛，但手术本身属于侵入性操作，术后易出现炎性反应、术后疼痛等问题，给患者的康复进程带来了较多阻碍，因此采取有效的镇痛方式更利于患者早日康复[1]。术后镇痛是麻醉工作的重要组成部分，肋间神经阻滞近年已广泛用于腹腔镜手术的术后镇痛中[2-3]，但关于其在腹腔镜胆囊切除术的应用报道并不多见[4]。本文为探索出一种安全有效的麻醉方法，选择院内92例腹腔镜胆囊切除术患者，考察超声引导下后路肋间神经阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月—2021年5月在本院实施腹腔镜胆囊切除术92例患者作为观察对象，按照随机数表法分为观察组和对照组，每组46例。对照组男23例，女23例；年龄45～78岁，平均年龄(61.56±5.53)岁；其中合并胆囊息肉17例，胆囊炎15例，胆囊结石14例。观察组男22例，女24例；年龄47～80岁，平均年龄(62.17±5.56)岁；其中合并胆囊息肉17例，胆囊炎16例，胆囊结石13例。两组一般资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：均实施腹腔镜胆囊切除术；无手术禁忌证；患者均知情同意本研究。排除标准：对研究药物存在用药禁忌；存在语言功能障碍、精神障碍等；对本研究不配合并中途退出者。

1.2 方法 两组均术前禁饮(2h)、禁食(6h)。对照组插管后给予静吸复合全麻。观察组在对照组基础上给予后路肋间神经阻滞：患者取俯卧位，采用彩色多普勒超声诊断仪(生产厂家：徐州贝尔斯电子科技有限公司；批准文号：苏械注准2018082015)的超声探头确认后路阻滞区域肋骨与肋间隙的体表投影位置，调整探头头端向脊柱侧偏移，尾端向外侧倾斜，呈30°～45°角，显露清晰广阔的视野后再进行穿刺，选择右侧肋角椎旁肌的外侧第7～11肋骨神经间隙为穿刺点，常规消毒后，食指和中指放置在进针点两侧，在两指之间垂直进针，确保针体在图像上能清晰显影，穿刺针越过肋骨下缘后，继续缓慢进针2～3mm，在针尖达到指定区域并确定回吸无血、无气后，在每个穿刺点注入5ml盐酸罗哌卡因注射液。两组患者均接受三孔法腹腔镜胆囊切除术(分别位于剑突下 2cm、脐上 1cm、右腋前线肋弓下2cm)，先用布巾钳提起脐周腹壁，再用气腹针建立气腹；将直径1.0cm的套管针穿刺进入腹部，然后置入腹腔镜观察，接着根据患者的疾病类型进行手术操作。

1.3 观察指标 (1)疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]：于治疗前后评价患者的静息痛和活动痛，从0～10分级，0分代表无痛，10分代表疼痛剧烈难忍。0分<分数≤3分代表轻微疼痛，患者可以忍受；4分≤分数≤6分代表中度疼痛，患者可以忍受但会影响睡眠；7分≤分数≤10分代表重度疼痛。(2)手术情况指标：主要包括手术时间、出血量、术后平均无创血压等。(3)不良反应发生率：主要统计头晕、恶心等不良反应的发生率。 (4)炎性因子水平：于治疗前后空腹静脉采血，以离心半径为8cm,2 500r/min做离心10min处理后，取血清，使用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-10与IL-6。

2 结果

2.1 两组疼痛视觉模拟评分对比 治疗前两组VAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组VAS评分较治疗前均有所降低，且观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛视觉模拟评分对比分)

2.2 两组手术指标对比 观察组手术时间短于对照组，出血量少于对照组，术后平均无创伤血压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术情况指标对比

2.3 两组不良反应发生率对比 观察组不良反应发生率为4.35%，低于对照组的17.39%，差异有统计学意义(χ2=4.039,P=0.044<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率对比

2.4 两组炎性因子表达水平比较 治疗前两组炎性因子表达水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组炎性因子表达水平较治疗前均有所降低，其中观察组下降幅度更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组炎性因子表达水平比较

3 讨论

临床认为影响腹腔镜胆囊切除术治疗效果的因素有年龄、肥胖等，其虽符合微创理念，能在一定程度上减轻患者疼痛，但由于多数患者较为肥胖，呼吸顺应性较差，且手术部位易发生脂肪液化、坏死，导致液体积聚，诱发手术部位发生感染，会在一定程度上加重患者的痛苦，再加上术后易出现胆管损伤、血管损伤、腹腔内出血等，加重患者疼痛，严重影响手术治疗效果[6-7]。肋间神经阻滞虽具有良好的镇痛效果，但在临床实际应用过程中发现不容易掌握进针深度，会增加刺破胸膜发生气胸的风险，导致患者预后较差[8]。采用超声引导，肋间神经阻滞可利用超声探头开阔视野，从而可有效减少不良事件发生[9]。

本文结果显示，观察组手术情况指标、VAS评分以及炎性因子表达水平均相比对照组较低(P<0.05)，提示相对全麻，应用超声引导下后路肋间神经阻滞可缓解患者疼痛，减少或避免患者机体免疫功能紊乱，促进患者恢复。疼痛是对组织损伤和修复过程以及对疾病本身，机体所作出的一种生理反应，同时伴有复杂的心理过程。TNF-α参与炎症反应和免疫反应；IL-10作为多功能细胞因子，参与细胞生长与分化过程，在炎性反应和免疫反应中也具有重要地位；IL-6是一种多功能性调节因子，参与机体防御机制和炎性反应，以及术后免疫损伤细胞因子调节。手术创伤和麻醉均会对患者免疫功能造成不同程度影响，甚至加重机体炎症反应。超声引导下后路肋间神经阻滞通过先用超声探头确认阻滞区域肋骨与肋间隙的体表投影位置，调整探头头端与尾端位置，显露清晰广阔的视野后再进行穿刺，同时确保针体在图像上能清晰显影，严格把控进针深度，避免盲目进针，达到理想的镇痛作用。利用镇静作用减少疼痛刺激，进而降低因疼痛刺激产生过度应激反应，调节细胞因子，促使炎性和抗炎性细胞因子保持平衡，减缓免疫抑制，稳定内环境，加快患者康复进程。本文结果显示，观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，提示应用超声引导下后路路肋间神经阻滞安全性较高，分析原因：在超声引导下清晰显示肋间神经位置，在穿刺针到达指定位置并确定回抽无血、无气后，注入麻醉药，可依据超声图像变化实时监测麻醉药的分布和扩散情况，达到可视化的效果，有效防止气胸、神经损伤以及局麻药中毒反应，减少患者出现头晕、恶心等不良反应。此外超声引导下肋间神经阻滞不仅有良好的镇痛效果，副作用相对较少，还能使患者保持良好的状态，有助于进一步提升治疗效果[10]。

综上所述，实施腹腔镜胆囊切除术患者应用超声引导下后路肋间神经阻滞方案进行麻醉，疗效确切，不仅能缓解患者痛苦，降低不良反应发生率，还能加快患者恢复，远期预后也相对良好，具有积极的临床意义。