吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术对低位直肠良性肿瘤患者疼痛及复发情况的影响

候玉龙

黑龙江省佳木斯市中心医院肿瘤外一科 154002

近年来，我国直肠肿瘤发生率逐年上升，发病年龄也日趋年轻化，可能是因人们饮食及生活行为改变所致。直肠良性肿瘤是其常见类型，生长速度缓慢，但因早期无明显临床表现，随着肿瘤体积增大，会导致患者出现便后肿物脱出及排便困难，严重影响患者的生活质量[1]。一直以来，直肠良性肿瘤的手术治疗一直是消化系统较为关注的问题，因其生理位置及解剖结构特殊，明显增加手术治疗难度[2]。传统经腹手术会对患者身体损伤较大，多数患者难以接受。经肛肿物切除术相应简化了经腹术手术操作流程，但手术空间局限，无法在直肠下进行肿瘤切除，操作难度高[3]。随着微创技术的发展，经肛门内镜显微手术操作简单，手术视野广、清晰，操作空间广阔，而且手术器械精良、性能优越，生理解剖精细[4]。此时基于显微手术开展选择性直肠黏膜切除钉合术，通过置入特制的肛肠镜明确肿瘤位置及周围解剖结构，以此提高肿瘤切除效果。故为了进一步分析吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术的治疗效果，本文选择低位直肠良性肿瘤患者进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月—2020年11月我院肿瘤外科收治的90例低位直肠良性肿瘤患者，按术式不同分为对照组42例和观察组48例。对照组中男23例，女19例；年龄40～68(49.82±5.10)岁；体重指数18～26(21.95±1.73)；肿瘤直径1.0～4.2(2.58±0.42)cm；肿瘤类型：管状腺瘤18例，淋巴性息肉12例，平滑肌瘤10例，混合型腺瘤2例。观察组中男26例，女22例；年龄40～70(51.05±5.28)岁；体重指数18～27(22.10±1.75)；肿瘤直径1.0～4.5(2.61±0.43)cm；肿瘤类型：管状腺瘤20例，淋巴性息肉12例，平滑肌瘤12例，混合型腺瘤4例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经临床病理、MRI、CT等综合检查，均为良性肿瘤，直肠肿瘤距离肛门4.0～8.0cm[5]；(2)术后病理结果为良性；(3)对本研究手术无禁忌证；(4)临床资料完整；(5)患者依从性好，知情研究，并签署同意书。排除标准：(1)合并结直肠癌及其他部位恶性肿瘤者；(2)伴肠道感染、凝血异常及血液疾病者；(3)伴自身免疫性疾病、肝肾不全者；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)临床资料不完整者。

1.3 方法 两组患者术前经影像学、纤维结肠镜等检查无其他病理异常，手术开始前6h禁食，在术前开始时4h服用10%葡萄糖注射液300ml，或经注射；术前常规灌肠、备皮。对照组采用常规经肛肿物局部切除，腰麻，截石位，扩肛充分，将透明环形扩肛器置入肛门，充分暴露术区视野，显示瘤体下缘及侧缘，在瘤体基底部注射1∶100 000肾上腺素盐水，浮起并突出肿瘤，组织钳钳夹，下牵瘤体，逐步切开肿瘤，其切除位置距离瘤体边缘1.0cm，切除深度至黏膜下层。瘤体边切开，边用可吸收缝线间断缝合，避免出血。第一针缝线尾部暂时不用剪除，便于向下牵引。在切除一定范围后，由侧缘延续间断缝合至瘤体上缘，在缝线牵引下，瘤体上缘逐渐下降，并进行切除。肿瘤切除后，缝线完全缝合切面，剪断牵引线，直肠自动回缩，且无活动性出血，在肛管内置入凡士林纱布进行引流，手术结束退出扩肛器，无菌敷料进行包扎及固定。观察组采用吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术，腰麻，截石位，肛管消毒，明确肿瘤位置，于肿瘤四周进行“8”字缝合，或在肿瘤周围进行荷包缝合，若肿瘤体积过大，用电刀切除部分肿瘤体积。置入单开窗定位肛门镜，肿瘤嵌入窗内，深度抵达肠壁肌层，避免浆膜层完全嵌入，随后纳入旋开的吻合器，且吻合器内完全纳入肠壁肌层、肿瘤，从两侧孔拉出缝线，并结扎在吻合器旋杆上，然后吻合器旋紧，适度牵拉缝线。对于女性患者，肿瘤位于直肠前壁，阴道指检，避免阴道壁进入吻合器，待肿瘤完全至底部，激发吻合器并维持90s，旋开吻合器头端缓慢撤出，完整切除肿瘤，标记肿瘤边缘及基底部，对术后遗留的残角进行黏膜缝合加固。若肿瘤基底部范围广，可做第2次切割钉合。两组患者术后术区进行常规碘伏消毒、清洁、换药，栓剂纳肛，待患者无便血、肛门下腹疼痛，即可出院。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标：记录及统计两组患者手术时长、术中出血量、术后排气、排便所需时间及住院时长。

1.4.2 疼痛：即记录患者术后1、3、7d的疼痛程度，采用视觉模拟法(VAS)评价，量表分值范围在0～10分，将疼痛分为4个等级，无(0分)、轻微疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)。

1.4.3 并发症：统计患者术后6个月发生的并发症，包括尿潴留、急便感、直肠狭窄、排便困难、吻合口出血。

1.4.4 肛门功能：采用Williams标准[6]进行评估，A级：肛门对气体、液体及固体的控制好；B级：肛门对气体的控制失去作用，对固体、液体的控制好；C级：肛门对固体的控制好，偶尔出现液体失禁、衣裤污染；D级：肛门经常对液体失去控制，污染衣裤；E级：肛门对固体、液体失禁。良好：A+B级；一般：C级；差：D+E级。

1.4.5 生活质量：采用世界卫生组织生活质量测定简表(WHOQOL-BREF)[7]，量表共有28个条目，每条目赋值评分0～4分，评分越高，生活质量越好。

1.4.6 复发率：记录患者术后1年不同肿瘤病理分型的肿瘤复发率。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组患者术中无病灶残留，观察组各项手术指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组术后疼痛程度比较 观察组患者术后1、3、7d的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较分)

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率低于对照组(χ2=7.480，P=0.006<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 两组肛门功能比较 观察组术后肛门功能良好率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后肛门功能比较[n(%)]

2.5 两组生活质量比较 术前两组生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组生活质量评分较术前明显提高，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组手术前后生活质量比较分)

2.6 两组术后复发率比较 观察组术后1年复发率低于对照组(χ2=4.219，P=0.040<0.05)，见表6。

表6 两组术后1年复发率比较[n(%)]

3 讨论

良性直肠肿瘤主要由大肠息肉形成，通常大肠息肉生长在乙状结肠或直肠，随着息肉体积增加，逐渐形成结直肠良性肿瘤，尤其是腺瘤性肿瘤，出血及癌变风险高[8]。息肉是指突出肠黏膜面的赘生物，大肠息肉占所有肠道息肉的80%，有50%～75%的大肠息肉生长位置在直肠或乙状结肠，其患病率随年龄增加而升高[9]。外科手术是治疗低位良性直肠肿瘤的有效方法，但因低位肿瘤位置特殊，经肛门进行肿瘤切除，肛管空间狭窄会导致术野暴露不佳，明显增加手术难度[10]。而且常规经肛肿瘤切除中组织损伤大，术中肿瘤切除率低，故会增加术后肿瘤复发率。随着内镜技术的发展，通过肛肠镜调整术中窗口位置，明确肿瘤位置及数量，选择性切除肿瘤，可最大限度确保患者正常的肛垫结构；同时采用单开环缝扎器，只需要切除肿瘤，避免损害正常的黏膜桥，以此减少术中肛门损伤，使患者能尽快恢复肛门排气、排便功能，避免术后肛门狭窄，确保术后良好的肛门功能[11]。本文中，观察组手术时长、术后排气时间、排便时间及住院时长均短于对照组，术中出血量少于对照组，肛门良好率高于对照组(P<0.05)，表明吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术操作安全性高，可避免肛门损伤，与上述研究理论相符。分析原因是该种手术操作简单、方便、快捷，明显缩短了手术操作时间；同时该手术在肛肠镜下肿瘤位置定位准确，可直观观察肿瘤切除范围，避免了手术切除难、止血难的问题，减少不必要的手术操作及探查操作，故能减少术中损伤及出血量，加快患者康复速度，促使患者更好地恢复[12]。

疼痛是术后患者常见症状，经肛门操作时肛门水肿、肛门损伤等问题会加重患者术后疼痛程度。同时患者伴随着便后肿物脱出、排便困难等症状，使其生活质量明显下降。本文中，观察组术后1、3、7d的VAS评分低于对照组，生活质量评分高于对照组(P<0.05)，表明吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术后疼痛程度降低更显著，且生活质量改善明显。分析原因是采用传统肛门肿瘤切除，术中需要充分、过度扩肛，或对齿状线附近组织进行牵拉，加重肛门括约肌疼痛感，且术后疼痛剧烈；而该手术操作简单，通过肛肠镜检查避免多次侵入性探查，对肛门损伤小，更能减轻患者术后疼痛；而且手术操作时，无须在丰富感觉神经的肛管及肛周上操作，故能减轻术后疼痛，从而明显改善了患者术后生活质量[13]。李海旭等[14]的研究表明，观察组术后疼痛率为27.50%，低于对照组的55.56%(P<0.05)，证实了该手术的有效性。

本文中，观察组术后并发症发生率、复发率分别为8.33%、2.08%，低于对照组的30.95%、16.67%(P<0.05)，表明采用吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术治疗低位直肠良性肿瘤在术后安全性及患者远期预后方面效果更佳。董大海等[15]研究结果显示，研究组手术时间、出血量均少于对照组(P<0.05)。谭玉成等[16]研究表明，研究组随访过程中的并发症发生率为12.00%、复发率为2.00%，低于对照组的34.00%、20.00%(P<0.05)。多结果再次证实该手术操作的有效性、安全性。分析原因可能是该手术对机体组织损伤小，在肛肠镜下设置不同的开环式窗口，并直接锁定直肠肿瘤，切除深度直接抵达肌层，可完整、均匀、彻底地切除肿瘤，并能克服传统经肛局部肿瘤切除术所导致的手术视野或操作狭窄的问题，便于操作，故能减少并发症发生及肿瘤残留，降低术后复发率。

总之，吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术治疗低位直肠良性肿瘤效果较好，术后疼痛程度轻，并发症发生率及复发率低，安全性及有效性较高。但本研究样本量少，且为回顾性研究，使结果处于初步研究，仍需未来临床实践进一步研究论证。