伽玛刀立体定向放射治疗中小型听神经瘤患者的临床效果分析

吴欣欣

中部战区总医院汉口院区，湖北省武汉市 430014

中小型听神经瘤属于一种特殊的脑神经瘤，发病部位在内耳道段居多，部分患者发病部位在内耳道口神经鞘膜部位。听神经瘤会导致患者听力受损，引发眩晕等症状。随着病情不断进展，听神经瘤还会对三叉神经及面部神经造成压迫，引发面部肌肉抽搐以及泪腺分泌功能异常情况。既往常采用显微外科手术治疗中小型听神经瘤，有一定的治疗效果。但由于听神经瘤的位置比较特殊，病灶较为隐匿，且隐藏在耳道骨骼及肌肉结构中，手术实施难度较大。手术切除不彻底，病灶有进一步浸润风险，甚至会转移到大脑，造成患者脑组织损伤。且手术治疗对患者听力、面神经等具有一定的损伤，手术精准性受到手术医师主观因素影响较大，手术安全性难以保证。目前，随着立体定向放射外科技术不断成熟，听神经瘤的治疗方案也有了进一步发展。通过对中小型听神经瘤开展伽玛刀立体定向放射治疗，能够发挥其微创优势，减少损伤，因而能够获得较好的预后[1]。本文将我院收治的70例中小型听神经瘤患者进行分组对比，分析伽玛刀立体定向放射治疗的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月—2021年5月我院收治的中小型听神经瘤患者70例，以随机数字表法分为两组，每组35例。观察组男20例，女15例；年龄18～70岁，平均年龄(53.2±6.0)岁；病程1～13年，平均病程(4.2±0.8)年。对照组男23例，女12例；年龄20～72岁，平均年龄(53.8±4.8)岁；病程2～12年，平均病程(4.8±1.1)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准：患者均出现耳鸣、听力下降及眩晕等早期症状；经CT或MRI检查，见病灶位于桥小脑角区，内听道存在明显扩大情况，或岩谷尖被破坏；进行增强扫描，见实质性强化；经综合诊断确诊听神经瘤；肿瘤最大直径<3.5cm。患者及家属签署知情同意书。排除标准：年龄<18岁；合并其他基础疾病不能进行显微外科手术治疗或伽玛刀立体定向放射治疗者；双侧听神经瘤发病者；神经纤维瘤2型病变者；肿瘤复发或残余者；脑干受到明显压迫者；合并其他严重恶性肿瘤疾病者；合并血液系统、免疫系统疾病者；精神异常以及认知功能障碍等不能配合研究者。

1.3 方法 对照组患者实施显微外科手术治疗，均进行电生理检测及面肌肌电图等脑干诱发电位监测，在枕下乙状窦后取切口，作为手术入路。术中注意保留面神经解剖结构。观察组实施伽马刀立体定向放射治疗，选择HOLY·γ-SRRS伽马刀系统，通过MRI对病灶位置定位，进行矢状位、薄层轴位扫描，以确定放疗计划。通过病灶大小及周围解剖结构确定放射剂量。下周边放射剂量曲线为50%，周边照射剂量控制在12～14Gy，中心照射剂量为26Gy。等中心照射点控制在1～6个。患者治疗期间均采取止血及营养支持干预。

1.4 观察指标 (1)治疗效果。术后随访半年，评估肿瘤控制情况，以MRI复查结果为准，完全控制：检查结果见肿瘤病灶缩小50%以上，且病灶中心出现明显的坏死病灶，病灶无明显扩大情况，疾病症状显著缓解；控制：MRI检查显示肿瘤体积无增大，术后未复发，疾病症状显著改善，无病情加重情况；未控制：MRI检查见肿瘤体积增加(肿瘤直径增加超过2mm)，疾病症状持续加重。疾病控制率=完全控制率+控制率。(2)评估患者听力神经及面神经功能，前者以Gardner-Robertson分级标准评估，Ⅰ级及Ⅱ级为听力功能完全保留；后者以House-Brackmann分级标准评估Ⅰ级及Ⅱ级为面神经功能保留良好；并以《听力障碍分级标准》进行听力损伤评估，听阈均值在25db以下的为正常。(3)比较两组首次住院时间及住院费用。(4)统计两组治疗期间并发症。(5)比较患者生活质量，采用QLQ-C30癌症患者生活质量量表对患者治疗前后的情绪、认知、躯体、社会功能等进行综合评估，生活质量越高，评分越高[2]。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比 观察组疾病控制率为97.1%，高于对照组的82.9%(χ2=3.968，P=0.046<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果对比

2.2 两组听力神经及面神经功能对比 观察组听力神经功能保留率及面神经功能保留率均高于对照组，听阈值低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组听力神经及面神经功能对比

2.3 两组首次住院时间及住院费用对比 观察组首次住院时间较对照组短，首次住院费用较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组首次住院时间及住院费用对比

2.4 两组治疗期间并发症对比 观察组治疗期间并发症总发生率为8.6%，低于对照组的28.6%(χ2=4.629，P=0.031<0.05)。见表4。

表4 两组治疗期间并发症对比

2.5 两组生活质量对比 治疗前两组QLQ-C30评分对比无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组情绪功能、认知功能、躯体功能、社会功能评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组生活质量对比分)

3 讨论

听神经瘤属于比较常见的脑部良性肿瘤，一般起源于第6对颅神经，呈缓慢增长趋势。在听神经瘤的临床诊疗过程中，发现该疾病以桥小脑角综合征及颅内压升高为主要特征[3]。发病早期，患者会感觉到不同程度的听力障碍及耳鸣情况，部分患者有耳聋症状。疾病进一步进展而未得到有效控制，肿瘤体积不断增大，会导致面部神经及三叉神经受到压迫，进而对脑干及小脑、脑后神经造成压迫[4]。听神经瘤对患者的听力功能及生活质量影响极大，因而需要尽早发现并开展系统化干预。

既往采用显微外科手术治疗听神经瘤。显微外科手术是通过微创技术与术中神经电生理监测技术共同结合而实施的手术方案，通过该手术治疗，可最大限度地保留听力神经及面神经，确保面部表情在术后可控[5]。通过降低手术创伤及避免术后并发症发生，提升切除肿瘤的远期疗效。但术后病灶容易复发及转移，影响患者远期生活质量。该手术操作比较复杂，且需要临床医师熟悉病灶部位的解剖结构，以确保面部神经得到完整保留，还需要达到彻底切除病灶的目的。手术难度较大，对患者面部神经及听力神经造成一定的损伤。而从既往权威报告调查结果看[6]，采用显微外科手术治疗听神经瘤，患者听力保留率仅为40%左右，而面神经功能保存率为73.0%。本文结果显示，对照组听力神经及面部神经功能保留率分别为28.6%及62.9%，较之更低，说明采取显微外科手术治疗听神经瘤对患者神经功能的损伤较大。不仅如此，显微外科手术治疗听神经瘤还会造成脑积水、颅内感染及脑膜炎等并发症，具有一定的死亡风险。因此，手术切除肿瘤的效果目前已经不是衡量治疗效果的唯一标准，需要结合患者听力神经、面神经保留情况及预后进行综合评估。近年来听神经瘤临床治疗实践显示[7]，良好的治疗方案应尽量满足操作简单、损伤小、费用低以及治疗效果好等实际需求。且从专业角度来讲，需要确保治疗后肿瘤病灶得到显著控制，且患者听力功能、面神经功能得到完整保留。并且治疗的安全性也应纳入考量当中，通过降低术后并发症发生率，确保患者获得较好的预后效果，降低听神经瘤对患者生活质量的长远影响。听神经瘤合理的治疗方式，应同时满足听神经瘤患者及手术医师的共同需求。

听神经瘤采取放射治疗的目的，在于抑制肿瘤进展，并尽量保留听神经及面神经功能。伽马刀是由伽马射线旋转后聚焦围绕一个焦点高峰剂量区发挥照射作用，并按照剂量线排列紧密[8]。通过剂量强度自焦点中心向边缘逐步衰减的方式，将最大剂量控制在肿瘤靶区域。而在肿瘤周围正常组织区域的放射剂量则急剧下降，从而利于靶区剂量提升，并发挥对靶区外正常组织的保护作用。相关研究认为，伽马刀治疗的优势在于，治疗后的肿瘤周围血管内皮增厚，出现明显的血管损伤，引发血管闭塞，导致肿瘤部位血供减少，进而使其凋亡。肿瘤中心出现失增强效应后，能够提升病灶控制效果[9]。本文结果显示，观察组疾病控制率高于对照组(P<0.05)，说明通过伽玛刀立体定向放射治疗，听神经瘤抑制效果比较彻底，可避免显微外科手术治疗病灶切除不彻底而造成的肿瘤残留及复发情况，因而可提升整体治疗效果。从神经功能改善效果看，观察组听力神经功能、面神经功能保留率均高于对照组，且听阈值低于对照组(P<0.05)，说明采取伽玛刀立体定向放射治疗听神经瘤，能够降低对肿瘤周围听神经以及面神经的损伤，尽量保留功能，利于患者听力恢复。本文结果显示，观察组患者首次住院时间较对照组短，首次住院费用较对照组低(P<0.05)。显微外科手术治疗听神经瘤的损伤大，因而术后恢复慢，住院时间长且治疗费用更多。而伽玛刀立体定向放射治疗患者最早可在24h出院，最长住院时间仅为12d。这充分体现了伽玛刀立体定向放射治疗听神经瘤的临床治疗优势。本文结果显示，观察组并发症发生率较对照组低(P<0.05)，原因为伽玛刀立体定向放射治疗属于微创治疗，对患者机体损伤小，可充分保留听神经及面神经功能。而显微外科手术治疗则耗费更多的时间，手术创伤大，会损伤听神经及面神经，还会导致小脑挫伤等风险[10]。术后恢复时间长，也会增加颅内感染、脑积水等并发症发生风险。本文结果显示，观察组生活质量评分高于对照组(P<0.05)。从伽玛刀立体定向放射治疗听神经瘤的整体效果看，肿瘤得到显著控制，患者耳鸣、耳聋等症状得到改善，听力有所改善，面神经功能完整保留，其治疗后的生活质量也显著提升。

伽马刀立体定向放射治疗的优势在于不会有感染、颅内血肿等并发症风险，且无死亡病例。患者住院治疗时间较短，术后康复效果好。而从长期治疗效果上看，伽玛刀立体定向放射治疗具有可重复性的特点，采取分次治疗还能够提升听神经瘤控制效果，减轻周围颅神经损伤风险[11]。由于伽马刀治疗听神经瘤，结合了放射生物学机制及电离辐射的优势，通过作用于血管，对血管内皮功能造成损伤，导致血管栓塞，因而抑制肿瘤部位的血供，使其长期缺乏营养供应而坏死或凋亡。有研究报道，采取伽马刀治疗1个月后复查MRI，可见肿瘤中心出现液化坏死及囊变病灶，实施增强扫描后见不均匀强化，或环形增强征象。随着时间的推移，肿瘤体积逐渐缩小，坏死产物逐渐吸收，脑水肿情况也随着消退[12]。在治疗过程中，部分患者出现肿瘤一过性体积增大情况，部分患者伴随脑水肿，这一般被认为是肿瘤放疗治疗后坏死肿胀引发的无菌性炎症反应，经过一段时间的恢复后，这种症状会逐渐消失，不需要采取手术干预。

综上所述，采取伽玛刀立体定向放射治疗听神经瘤的效果显著，能够尽量保留听力及面神经功能，有助于获得较好的预后，提升患者远期生活质量。