缩短戳孔孔径对行腹腔镜胆囊切除术的老年慢性胆囊炎患者影响分析

苏恩场

河南省商水县妇幼保健院普外科 466100

慢性胆囊炎(CP)是临床极为常见的一种慢性胆囊疾病，其发病原因较为复杂，胆囊结石、胆囊排空障碍、胆汁酸代谢障碍、胆囊缺血以及感染等因素与CP的发生存在密切联系。流行病调查显示我国CP发病率为0.78%～3.91%，且随着年龄增大，CP发生风险会逐渐增大[1]。目前临床建议对于保守治疗无效或近期出现病情加重的患者应尽早实施胆囊切除治疗。腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前临床治疗胆囊疾病的首选术式，其临床疗效和安全性已得到有效证实[2-3]。但有相关报道指出相当数量的患者术后存在剑突下戳孔处疼痛明显，在一定程度上影响了患者术后康复及生活质量。为进一步降低手术创伤，改善患者预后，本文探讨了缩短戳孔孔径在LC中的应用效果及其对老年CP患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 使用随机数字表法将2019年1月—2021年1月我院收治的112例老年CP患者分为对照组和观察组，各56例。对照组中男30例，女26例；年龄60～78岁，平均年龄(68.94±4.21)岁；合并症：高血压12例，高脂血症14例，冠心病11例，糖尿病13例。观察组中男31例，女25例；年龄60～79岁，平均年龄(69.07±4.35)岁；合并症：高血压14例，高脂血症15例，冠心病10例，糖尿病12例。两组性别、年龄、合并症等基本资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合CP临床诊断标准[4]，且具备手术指征；(3)无腹部手术史；(4)认知、理解能力良好；(5)签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：(1)近3个月内胆囊炎急性发作；(2)合并胆管结石、胆囊萎缩；(3)重要脏器功能不全；(4)严重高血压、高血脂、高血糖，且药物无法控制；(5)近期心肌梗死、脑卒中发作史；(6)近期经历过重大创伤或手术；(7)恶性肿瘤；(8)严重血液系统、免疫系统、内分泌系统疾病；(9)过敏性体质。

1.3 手术方法 观察组采用缩短戳孔孔径的LC治疗：患者取仰卧位，气管插管全麻后常规消毒、铺巾，首先于脐下0.5cm处做10mm左右的切口，建立气腹气腹压[12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，然后置入腹腔镜。分别于右锁骨中线肋缘下做3mm切口，剑突下做5mm切口，置入迷你抓钳等手术操作器械。通过腹腔镜探查腹腔，若存在组织粘连则先分离粘连组织，然后分离胆囊三角及肝门部，打开三角区浆膜层，离断胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊后并取出，冲洗腹腔，确认无活动出血后关闭腹腔。对照组行常规LC治疗：麻醉方式及体位与观察组一致，麻醉生效后首先于脐下0.5cm处做10mm左右的切口，建立气腹(气腹压12～14mmHg)，置入腹腔镜，然后在右锁骨中线肋缘下做5mm切口，剑突下做10mm切口，置入手术器械，常规完成胆囊切除，操作流程与观察组一致。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标：比较两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床时间、出院时间以及中转开腹率；(2)术后疼痛：使用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者术后24h、72h的疼痛感，得分0～10分，得分越高表明疼痛越严重；(3)免疫功能：使用免疫比浊法检测两组术前及术后24h的IgA、IgG水平,使用流式细胞仪检测两组术前及术后24h的CD3+、CD4+水平；(4)应激反应：使用酶联免疫法检测两组术前及术后24h的Cor、AD水平；(5)统计两组术后并发症发生率。

2 结果

2.1 手术相关指标 两组手术时间、术中出血量、中转开腹率无统计学差异(P>0.05)，观察组术后肛门排气时间、术后下床时间、出院时间均短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 术后VAS评分 观察组术后24h、72h的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后VAS评分比较分)

2.3 免疫功能 术后24h两组IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均较术前降低，但观察组降低幅度小于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后免疫功能比较

2.4 应激反应 术后24h两组Cor、AD水平均较术前升高，但观察组上升幅度小于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后应激反应比较

2.5 术后并发症 术后对照组患者出现感染1例，观察组患者出现黄疸1例，两组术后并发症发生率均为1.79%(1/56)，组间差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨论

受平均寿命延长以及生活、饮食习惯改变的影响，近年来我国老年CP患者数量不断增多，已成为影响老年群体生活质量的重要因素。随着微创外科的快速发展，LC已逐渐替代传统开腹手术成为临床治疗多种胆囊疾病的主要手段，但LC术后剑突下疼痛严重影响患者术后恢复及生活质量。对于剑突下疼痛目前尚无十分有效的处理方法，长效麻醉药物局部封闭虽有一定效果，但存在封闭不彻底或药物过敏情况，效果并不理想[5]。如何通过优化手术操作降低手术创伤对患者术后造成的不良影响是目前外科医生的关注重点。

本文探讨了缩短戳孔孔径的LC对老年CP患者的应用效果，该术式将传统LC手术的剑突下切口由10mm缩短为5mm，通过缩短手术切口降低手术损伤，且该切口长度下手术医师仍能正常完成止血、结扎等操作。而右锁骨中线肋缘下切口则由5mm缩短为3mm，且不再置入套管，直接置入微型抓钳抓持胆囊以完成手术操作[6]。本文结果显示，两组手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后并发症发生率均无明显差异，这表明缩短戳孔孔径不会影响手术操作，也不会增大手术风险，用于老年CP也可取得良好疗效。本文中，观察组术后肛门排气时间、术后下床时间、出院时间短于对照组，提示缩短戳孔孔径创伤小，更利于患者术后恢复；观察组术后24h、72h的VAS评分均低于对照组，提示缩短戳孔孔径能有效降低术后疼痛程度，对加快患者术后恢复有积极作用。

受手术操作、麻醉药物等因素影响，外科手术患者术后多存在不同程度的免疫功能紊乱和应激反应。免疫球蛋白是由成熟B细胞分泌的一种特异性抗体，其中IgG在血清中的含量最高，主要由脾脏和浆细胞合成、分泌，可有效降低外界刺激引发的损伤；而IgA当外来抗原侵入机体后启动，分泌抗体清除抗原[7]。T淋巴细胞亚群水平也是反映体液免疫应答的重要指标，CD3+的主要作用在于识别抗原和信号转导，而CD4+则是辅助性T细胞，其可分泌大量细胞因子增强其他免疫细胞的免疫功能[8]。本文结果显示，术后24h两组IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均低于术前，但观察组各项免疫指标水平均高于对照组，这表明手术操作会抑制机体免疫功能，但缩短戳孔孔径能有效降低手术创伤，故观察组免疫功能抑制程度较低。术后应激反应过度增强也会给机体造成一定损伤，Cor是一种重要应激激素，具有抗炎、免疫抑制、调节体温中枢、促进代谢等多种作用；AD是由肾上腺分泌的一种促进血管收缩、心脏收缩的调节激素，其在机体受到应激创伤后会大量合成、分泌[9-10]。本文中，术后24h观察组Cor、AD水平均较对照组低，提示缩短戳孔孔径的LC对患者应激反应影响较小。

综上所述，缩短戳孔孔径的LC可有效减轻对老年CP患者术后疼痛程度及免疫功能的抑制程度，降低对患者术后应激反应的影响，更有利于患者术后快速恢复，具有临床应用价值。