临床药师在心力衰竭治疗团队中的价值体现

张伟霞

（上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科 上海 200025）

心力衰竭是一种常见的临床综合征，由结构性或功能性的心脏疾病导致单侧或双侧心室泵血功能受损所引起[1]，是心血管疾病的终末阶段。晚期心力衰竭患者往往会出现肾功能恶化、充血性肝病、低蛋白血症等情况。由于心力衰竭患者多还合并多种基础疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、2型糖尿病、高尿酸血症等，药物治疗时需要考虑的因素比较复杂，临床上常采用多学科协作团队的方式来进行诊疗。临床药师是多学科协作团队中的重要一员，可通过以下几个方面在团队中发挥自己的作用。

1 医嘱审核，保障用药安全

处方审核是国家《处方管理办法》等法规赋予药师的权利，药师进行处方审核，可及时发现并纠正用药错误，完善用药方案，保障用药安全。除审方药师利用审方系统进行处方审核外，专科临床药师对所服务病区的医嘱进行审核也是处方审核的重要组成。专科临床药师工作于临床一线，了解患者的病情变化、生理特点和医生的用药目的，能对治疗用药是否合理作出正确的判断。就心力衰竭患者而言，有一些药物因为会加重心力衰竭或使心力衰竭患者出现不良反应的风险增高，是须避免使用或慎用的，故临床上应对心力衰竭患者复杂的药物治疗方案进行频繁的再评估和细致的管理。在医嘱审核时，要特别注意是否对心力衰竭患者使用了非甾体类抗炎药物（non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAID），包括非选择性的NSAID和选择性环氧合酶-2抑制剂（昔布类药物），这类药物会使心力衰竭患者的疾病恶化和死亡风险增高。NSAID还会增高患者肾功能不全和高钾血症的风险，并降低血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensionconverting enzyme inhibitors, ACEI）和利尿剂的疗效。噻唑烷二酮类药物可引起液体潴留，并可能诱发心力衰竭，其也是经常被发现不宜用于心力衰竭患者的药物。其他有致心力衰竭风险的药物包括抗抑郁药物、除胺碘酮外的抗心律失常药物，以及含甘草成分的制剂等。对有关心力衰竭患者医嘱审核的其他要点包括是否使用了肾毒性药物；是否根据患者肾功能和血钾水平调整了药物剂量；是否根据患者合并症情况优选了治疗药物，如在使用钙离子通道阻滞剂类降压药物时，应该选用氨氯地平或非洛地平这两种已有对心力衰竭患者有益循证证据的药物，而不宜选用硝苯地平[2]。

此外，也要注意心力衰竭患者可能发生的药物相互作用，一旦在医嘱审核时发现有此可能，应立即提醒医生。例如，沙库巴曲缬沙坦不应与ACEI一起使用，否则会增高血管性水肿的风险；ACEI联用钾补充剂会使高钾血症风险增高；低钾血症会增高地高辛诱发心律失常的风险；电解质紊乱或使用可延长QTc间期的药物会增高尖端扭转型室性心动过速的风险；心力衰竭治疗的“金四角药物”与其他具有降压作用的药物（如α1受体阻滞剂）联用会增高低血压风险等。还要注意一些特殊药物的溶媒选择是否恰当，如左西孟旦注射液不能用氯化钠注射液稀释，而要用5%葡萄糖注射液稀释。

2 协助医生制定和完善对特殊人群的治疗方案

呼吸道等感染是心力衰竭加重的最常见、最主要的诱因，故须及时、积极地控制住心力衰竭患者的感染。抗生素种类繁多，且为了达到有效治疗目的，对一些难治性感染，还需要结合抗生素的一些药学特性来进行使用，如抗生素后效应、浓度依赖性和时间依赖性抗生素，以及一些新的药代动力学-药效学理论等。抗感染治疗的复杂性决定了心内科医生不太可能单独完成抗感染方案的制定。临床药师可以运用自己掌握的抗菌药物知识，从药物的选择、根据患者肝肾功能调整药物的用法用量、血药浓度监测的时机、治疗过程中药物剂量的调整，以及药敏试验结果的解读等多个方面参与到抗感染方案的制定和完善中。

肾功能衰竭是心力衰竭患者的常见合并症，部分患者需要接受透析治疗，此时药物的总清除率可能改变，特别是经肾脏排泄的药物，故须特别关注药物剂量的调整。一般常用的连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）影响药物清除的程度与药物的特性和CRRT的特征相关，其中药物特性包括药物的蛋白结合率、分布容积，以及药物与透析膜/滤膜的相互作用，可能还包括药物的相对分子质量。药物特性影响CRRT清除药物的程度如何，是否需要补充药物剂量或调整用药时机，药师应予以关注，并适时介入，给医生提供必要的信息，协助优化患者的治疗方案。

对于治疗方案不确定的疾病，药师也可通过查阅文献协助医生确定治疗方案。例如，米多君常被用于体位性低血压治疗，但其对合并了肥厚型心肌病的体位性低血压患者是否适用呢？虽然米多君说明书中明确该药禁用于严重器质性心脏病患者，但查阅文献后发现，米多君有改善肥厚型心肌病症状的意外作用[3]。米多君可经α肾上腺素能受体而产生直接和选择性的拟交感神经效应，致使血管收缩。米多君的这种血管活性能够改善肥厚型心肌病患者的左心室充盈程度，并通过增加左心室容积而降低左心室流出道梗阻的压力。文献[3]显示多例肥厚型心肌病患者通过一段时间的米多君治疗，无晕厥复发，且运动时呼吸急促减少，左心室流出道梗阻压力梯度明显降低。尽管还没有大型临床研究数据，但至少可供参考。因此，我院对合并肥厚型心肌病的体位性低血压患者尝试使用米多君治疗，结果发现患者的低血压和心脏症状都得到了一定程度的改善。

3 个体化精准用药服务

临床药师可通过基因检测和血药浓度监测结果，助力医生实现精准药物治疗。其中，根据基因检测结果，能够避免使用效果不佳的药物，避免使用潜在毒性更大的药物，从而提高治疗的有效率并减轻不良反应。大约15% ～ 30%患者的药物代谢反应差异是由基因水平的因素引起的，个别药物受基因影响的程度很大。尽管有了利伐沙班、达比加群等安全性更高的新型口服抗凝药物，但对于机械瓣换瓣术后、瓣膜性心房颤动等患者，华法林还是首选的抗凝药物。基因多态性对华法林的影响已较明确。携带细胞色素P450（cytochrome P450, CYP）2C9*2（rs1799853）、CYP2C9*3（rs1057910）突变等位基因的患者对华法林的代谢能力较弱，他们使用华法林治疗时应减量；维生素K环氧化物还原酶复合物1基因多态性会影响华法林的药效学，rs9923231GA和GG基因型的患者使用华法林治疗时须增加剂量[4]。

高尿酸血症是比较多见的心力衰竭合并症，心力衰竭患者使用利尿剂治疗会进一步升高血尿酸水平。别嘌醇是临床上常用的降尿酸药物，但少部分患者使用后会发生致死性的剥脱性皮炎等超敏反应综合征，虽然比较罕见，但人类白细胞抗原-B（human leukocyte antigen-B,HLA-B）*5801基因阳性者的发生率较高。HLA-B*5801在中国汉族人口中的阳性率明显高于白种人。因此，在使用别嘌醇治疗前必须进行该基因的筛查[5]。

心力衰竭合并心房颤动较为常见，且心力衰竭患者长期卧床也是静脉血栓栓塞的高危因素之一，必要时需要进行静脉血栓栓塞预防或治疗，而抗凝药物是血栓栓塞防治的基石。不过，抗凝治疗的有效性和安全性会受到患者肝肾功能不全、怀孕、高龄、低体质量或肥胖、药物代谢基因多态性和与联用药物的相互作用等多种因素的影响，临床实践中必须将这些因素考虑在内。此外，抗凝治疗失败原因的查找、紧急手术或有创干预时患者出血风险的评估也是药师应予关注的问题。随着实验室检测技术的发展，除了常规的出凝血检验项目之外，目前临床上还开发了较多的新监测项目来评估抗凝治疗效果和患者的出血风险，并成为临床药师协助医生调整抗凝治疗方案的重要依据。药师可从以下几个方面参与对患者的抗凝治疗：哪些患者需要接受实验室监测？选用什么监测指标？采血的时机？监测结果的解读和治疗药物调整。例如，我院利用发色底物法原理进行抗Ⅹa因子活性检测，以评估低分子肝素治疗的抗凝效果和安全性。但有些医生却将该检测项目用于利伐沙班治疗的抗凝效果监测。由于该检测项目结果未用利伐沙班校正过，故并不能准确反映利伐沙班治疗的抗凝效果。我院另有利伐沙班血药浓度监测项目。

4 患者用药宣教

治疗依从性对药物治疗成功至关重要。为提高治疗依从性，使用旨在改善心力衰竭预后的药物如β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂时都应由小剂量开始，逐渐增量，直至达到目标剂量，不能一蹴而就，更不能随意停药。在治疗过程中，还须根据患者的血压、心率、肾功能、心力衰竭症状的改善情况来进行治疗药物的动态调整，这也需要患者很好地配合，而配合的基础是患者了解治疗方案和可能发生的药物不良反应，掌握自我监护和管理的内容。药师是心力衰竭治疗团队中重要的用药宣教力量。在用药宣教方面，药师可以承担的工作包括患者入院时的治疗药物重整、治疗依从性评估（如依从性差，分析原因，予以纠正）；住院期间就治疗方案中所使用的药物给患者进行解说，观察患者用药后的反应，让患者配合医生的治疗。出院时的用药宣教是临床药师用药宣教工作的重点，宣教内容包括患者出院后需继续使用的药物的用法用量、依从性教育、生活方式和健康教育，以及教导患者如何尽早发现心力衰竭恶化与应对方法等。为了让患者对所要使用的药物品种有全面而直观的了解，我院设计了出院带药明细单（图1），并嵌入医院信息系统，当医生开具出院医嘱时，信息系统会自动生成明细单，后者可在药师办公室和护士工作站进行打印，大大提高了药师用药宣教的效率。

图1 出院带药明细单示意图

5 协助医生根据医保的规定合理用药

临床药师作为药学专业技术人员，是医院合理用药的监督者与管理者，是专业化的医院药学服务提供者。如何根据医保规定引导或约束医生安全、合理用药，也是临床药师药学服务过程中需要面对的挑战。例如，对于具有心力衰竭症状改善作用的注射用重组人脑利钠肽，医保规定限用于经规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭患者的短期治疗，且单次住院支付不超过3 d的用药费用。临床药师除需审核患者用药的适应证外，也应提醒医生及时停药，用药天数不要超过医保支付规定的天数。又如，心脏病患者常会用到的质子泵抑制剂，对于该类药物的注射剂型，医保规定限用于有禁食医嘱或吞咽困难的患者。因此，临床药师如在医嘱审核中发现有不合此规定用药的情况，也应及时与医生进行沟通。

药品集中带量采购是协同推进医、药服务供给侧改革的重要举措，很多心力衰竭相关的治疗药物都在药品集中带量采购目录内。临床药师应主动给医生讲解药品集中带量采购的相关政策，确保集中带量采购的药品能够得到优先使用，从而在医保控费上发挥应有的作用。

6 结语

心力衰竭治疗比较复杂，临床药师可在其治疗团队中发挥自己的作用，包括审核处方/医嘱，确保患者用药安全、合理；对患者进行用药指导和健康教育，提高其治疗依从性；运用药学专业知识，协助医生，使治疗效果达到最大化等。