超声定量分析技术预测食管胃底静脉曲张出血危险度的应用

刘 伟, 王 贺, 初晓燕, 徐丽丽, 王爱民*

1. 承德市中心医院消化内科， 河北 承德 067000； 2. 承德市中心医院普外科， 河北 承德 067000

统计数据[1]显示，50%左右门静脉高压患者可发生食管胃底静脉曲张(EGV)，常引发大呕血、便血，威胁患者生命安全，因此早期预测EGV患者出血危险度对临床后续治疗意义重大。尽管药物和内镜治疗EGV出血可取得良好效果，但仍无法替代外科手术的治疗作用，尤其是不宜行内镜治疗或出血停止后24 h内再次出血的患者[2]。而外科手术前了解肝脏和门静脉系统解剖学、血流动力学状况对手术方式的选择具有重要的指导意义[3]。超声是评估EGV的一种常用影像学手段，具有无创、实时、可重复等优点，可观察脾静脉、门静脉主干内径、肝脏和脾脏硬度、血流动力学特点等，但用于EGV出血危险度的预测及指导外科手术的价值尚待深入探讨[4]。基于此，本研究尝试探讨超声定量分析技术预测EGV出血危险度对外科手术的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年5月我院收治的127例肝硬化门静脉高压患者进行前瞻性队列研究，本研究经医院伦理委员会审核通过。患者均根据病情给予非选择性β-受体阻滞剂降低肝静脉压力梯度，以预防出血。随访3个月，失访2例，获访125例患者根据是否发生EGV出血分为发生组(60例)、未发生组(65例)。发生EGV出血患者酌情给予生长抑素、血管加压素、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗等对照处理。发生组女31例，男29例，年龄45～76岁，平均年龄(61.84±6.59)岁；未发生组女30例，男35例，年龄48～77岁，平均年龄(62.55±7.13)岁。两组性别、年龄、病程、体质量指数(BMI)等资料均衡可比(P>0.05)。纳入标准：均为肝硬化门静脉高压患者；入组前2周无相关药物应用史；患者知情并签署同意书。排除标准：检测部位皮肤溃烂，无法完成检测者；既往有上消化道出血史及相关治疗史者。

1.2 方法

1.2.1EGV严重程度与Child肝功能分级评估[1]

EGV严重程度：根据入院时胃镜检查下血管形态进行评估，0级：胃镜静脉曲张；1级：小、直线形曲张；2级：屈曲、稍大状静脉，<1/3管腔隆起；3级：大、盘曲状静脉，>1/3管腔的隆起，分级越高，病情越严重。Child肝功能分级：包括肝性脑病、腹水、血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间延长项目，分别依据异常程度取1分、2分、3分，总分5～6分为A级，7～9分为B级，10～15分为C级。

1.2.2超声检查

采用彩色多普勒超声诊断仪(s2000型，西门子)，探头频率3～12 MHz，经脾肋间斜切面显示脾长径，经脾肋间斜切面显示脾厚径，脾脏指数(SI)=脾长径与脾厚径之积；脾肋间横切面显示门静脉内径(PV)；并采用实时剪切波弹性成像模式，检测肝脏剪切波速度(LSWV)、脾脏剪切波速度值(SSWV)。检测SSWV时，患者仰卧位，左臂上抬至头部，检测区域为腹部左上象限的脾脏；检测LSWV时，取仰卧位，右臂上抬至头部，充分暴露肋间隙，检测区域为右侧第9～10肋间的肝右叶部位，在脾脏、肝脏包膜下3.0～5.5 cm位置选择脾、肝实质，避开大血管，感兴趣区大小为10 mm×5 mm，嘱患者屏气，发射剪切波获取相应截断值，连续测量10次，取平均值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 发生组与未发生组的EGV严重程度、Child肝功能分级比较

两组EGV严重程度、Child肝功能分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组EGV严重程度、Child肝功能分级比较[n(%)]

2.2 两组超声定量分析比较

发生组LSWV、PV、SSWV、SI显著高于未发生组(P<0.05)。见表2。

表2 两组超声定量分析比较

2.3 超声定量参数与EGV严重程度、Child肝功能分级关系

相关性分析显示，LSWV、PV、SSWV、SI与EGV严重程度、Child肝功能分级呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 超声定量参数与EGV严重程度、Child肝功能分级关系

2.4 Logistic预测模型建立与联合预测因子的生成

因超声定量参数与EGV严重程度、Child肝功能分级相关，为避免多重共线性问题，将EGV严重程度、Child肝功能分级手动移除。以是否发生出血为二分类结局变量，以LSWV(X1)、PV(X2)、SSWV(X3)、SI(X4)作为协变量，得出联合预测因子表达式为：Logit(P)=-3.757+2.003×X1+1.989×X2+1.473×X3+1.981×X4。见表4。

表4 多参数作为协变量代入Logistic回归方程预测出血危险度的结果

2.5 联合预测因子及各原始协变量预测EGV出血危险度的ROC

LSWV、PV、SSWV、SI联合预测因子预测EGV出血危险度的曲线下面积(AUC)大于各原始协变量，联合预测的AUC为0.873，敏感度为78.33%，特异度为81.54%。见表5。

表5 联合预测因子及各原始协变量预测EGV出血危险度的ROC分析结果

2.6 个体值预测

对联合预测因子模型进行变形得到P=1/[1+e-(-3.757+2.003×X1+1.989×X2+1.473×X3+1.981×X4)]，即个体预测概率方程，随机代入1名患者数据，X1=1，X2=0，X3=1，X4=1，计算可知P=0.154，大于联合预测因子的最佳临界值13.57，表明在准确率为80.00%的条件下，该患者会发生出血，临床可密切观察，及早给予对症干预。

3 讨论

EGV出血系门静脉高压的一种严重并发症，起病迅猛，病死率高，虽然内镜检查能了解EGV状态，但为侵入性检查，且难以定量预测EGV出血危险度，临床应用受限[5]。断流术、分流术等是治疗EGV出血的手术方式，但术前需掌握患者肝硬化程度、门静脉、脾静脉直径、侧支血管部位和范围等信息，所以术前进行影像学检查是必要的[6]。

本研究采用超声定量分析技术分析显示，与未发生出血患者比较，发生出血EGV患者PV、SI较高，提示PV、SI与EGV出血有关。门静脉高压患者门静脉压力较大，造成PV变宽，脾脏肿大，SI增高[7,8]。PV越宽，门静脉血流量越大，血流速度越慢，阻力越高，EGV破裂出血风险越高；SI越高，脾脏肿大越明显，可能因脾功能亢进引起血小板较少而出血，或脾脏边缘至肋弓以外，失去肋骨保护作用，易受到外力撞击而破裂出血[9,10]。EGV严重程度、Child肝功能分级是现阶段评估出血风险与选取治疗方式的重要依据[11]。本研究发现，PV、SI与EGV严重程度、Child肝功能分级呈正相关，表明PV、SI可作为预测EGV出血风险与选取治疗方式的指导性标志物。一方面若患者PV、SI较高时，提示出血危险度较高，应加强病情监测与预防；另一方面，结合笔者长期临床工作经验，通过PV增大情况，结合血流速度，可评估门静脉血流灌注情况，若门静脉血流量灌注减少量很少，采用部分门体分流术倾向较高，若PV增大不明显，门静脉血流灌注减少量中等以下，则提示选择性分流术或断流术概率较高，若门静脉血流灌注明显减少，即脾静脉成为流出道，则提示全门体分流术，因此超声定量分析PV、SI预测EGV出血危险度可对外科手术起到指导作用。

肝脏与脾脏硬度可用于判断EGV病情程度，无EGV、轻度EGV、中重度EGV患者彩色弹性图分别显示为蓝色、亮蓝色、红黄色，从而能直观评估EGV严重程度[12,13]。由于瞬时弹性成像测量肝脏、脾脏硬度结果易受体质量指数等因素影响，因此本研究采用实时剪切波弹性成像模式检测，结果显示，发生组LSWV、SSWV高于未发生组，并与EGV严重程度、Child肝功能分级呈正相关，有助于预测EGV出血风险。徐成川等[14]研究发现，脾脏硬度与静脉曲张程度呈正相关，本研究结论与之相似。Wang等[15]报道，不同EGV病情程度患者脾脏硬度不同，随着病情加重，脾脏硬度逐渐增加，检测脾脏硬度可以预测肝硬化患者食管静脉曲张和出血危险度。Stefanescu等[16]采用实时剪切波弹性成像模式对肝硬化EVG高出血风险患者脾脏进行检测发现，脾脏硬度与静脉压力有关，可作为预测EGV出血风险的一个参数，本研究观点与上述报道一致。同时在以上研究基础上，本研究以LSWV(X1)、PV(X2)、SSWV(X3)、SI(X4)作为协变量，得出联合预测因子，其预测EGV出血危险度的AUC大于各原始协变量，曲线下面积为0.873，呈现出较高的预测价值，能较准确地评估患者出血危险度，从而为外科手术提供参考。

综上所述，超声定量分析技术检测LSWV、PV、SSWV、SI，可作为预测EGV出血危险度的一个方案，对临床预防性干预及外科手术方式起到一定指导作用。