中医养生康复服务在社区精神病管理中的效果*

曾令文 张笑兴 徐海英 邓小敏 刘玉珍 唐 丽

(广州市天河区林和街社区卫生服务中心康复科,广东 广州 510620)

该项目在管社区精神病患者达246人，其中精神分裂症106人、偏执性精神病4人、双相情感障碍70人、癫痫所致精神障碍7人、精神发育迟滞57人、分裂情感性障碍2人，约占辖区总人口的0.4%，该比例与一线市、区在册患病率相当，并呈上升趋势[1，2]。社区精神病管理尤为重要，为国家公共卫生服务重点人群的管理范畴，广州市天河区林和街社区卫生服务中心于2015年起致力于将传统中医康复服务融入社区精神病患者管理服务[3]项目，2018年开展“八段锦联合耳穴贴压疗法对社区精神病管理患者康复效果的研究”课题研究，该项目在管理实施方面取得一些经验与成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在辖区内收集100例在管精神病患者按随机原则分组，采用1∶1对照研究(2组各50例，因主动放弃、住院、改用其他方法等各剔除2例)。研究组48例，年龄25～47岁；病程为2～16年。对照组48例，年龄24～48岁；病程为1～16年。2组患者年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组社区管理的精神病患者一般资料比较

1.2 诊断标准 按照《中国精神障碍分类与诊断标准：第3版》[4]诊断标准的符合社区重性精神病管理中的6类精神病，包括精神分裂症、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、分裂情感性障碍。

1.3 纳入标准 (1)辖区内纳入本中心管理的精神病患者；(2)20～50岁；(3)知情同意，自愿参加并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 (1)既往有颅脑外伤史；(2)有严重的躯体疾病和脑器质性病变史；(3)同时共病严重精神疾病；(4)孕妇；(5)自杀倾向者。

1.5 治实施方法

1.5.1 研究组 在常规精神病管理基础上予以实施中医养生康复服务。基于“八段锦联合耳穴贴压疗法对社区精神病管理患者康复效果的研究”项目实施的中医康复服务主要包括3个方面：八段锦运动疗法、耳穴贴压疗法与中医健康教育。选用国医大师邓铁涛编制的八段锦养生功法共八式[5]，要求每天跟视频音乐做2次，每次15 min，选午时心经开经(上午11点)与申时膀胱经开经时段时行(下午3点)锻炼，在工疗站的患者每周一至周五由康复老师组织实施，在家或上班的患者由家属及自我督促实施，每周5次，运动强度为微微出汗，肌肉稍微酸痛、稍休息后恢复，次日精力尚佳，有继续锻炼的欲望最佳。耳穴贴压实施是由专业中医师定期下工疗站为患者贴耳穴调理，选用神门、肾上腺、皮质下、枕四穴贴压，指导患者家属每日按摩3次，每次按压次数在50～100次，刺激量以患者承受度为宜，嘱患者注意耳部清洁，如贴耳穴处有皮肤破损，要及时就医。中医健康教育是由中医师及健教专员给患者与家属指导膳食调养、情绪调治、与患者面对面沟通、耐心解答患者与家属的疑难问题、定期上门访视或电话随访等。健康教育内容包括情绪调养：开导患者，减轻其思想负担，避免激动，指引患者建立康复的信心；起居调养：指导如何做到起居有常，顺应天时做好对应24节气中医养生防护，平日清淡饮食，保持大便通畅，注意休息，保证充足睡眠等；居家护理：嘱家属一同陪伴患者锻炼，互相学习，互相促进，包容、理解与开导患者，使其调节情志状态，促使患者全身心康复。

1.5.2 对照组 患者采用常规社区精神病管理服务(包括随访评估、健康教育、基本生活技能训练、心理支持、药物指导等)，同样实施病情监测、跟踪与随访。

1.6 观察指标

1.6.1 中医康复服务知晓率 采用自制《个人信息调查表》与《中医康复服务知识问卷》调查形式，个人信息调查包括姓名、性别、年龄、出生日期、婚姻、职业、文化程度、医疗支付形式、患病时间、就医半径等。中医康复服务知识问卷共20道题，由患者对中医康复服务的了解程度，对各疗法的认知度、接受度、体会感等组成，每题1分，满分20分，条目的答题正确率为知晓率。根据分数高低依次分为基本知晓(≥15分)、部分知晓(10～14分)、较少知晓(≤9分)。知晓率=(基本知晓+部分知晓)例数/总例数×100%。

1.6.2 患者按时治疗依从性 根据患者就诊频次与健康教育要求配合情况将依从性分为3个等级。完全依从(无缺诊)、依从性好(缺诊频次/一疗程次数，0<且≤1/5)、依从性差(缺诊频次/一疗程次数，>1/5)。总体依从性=(完全依从+依从性好)例数/总例数×100%。

1.6.3 满意度评定 采用自制问卷调查形式，问卷内容包括对医者服务态度、医护人员操作技术、患者对实施项目接受程度、便捷度、就医舒适度、医患沟通满意度、服务价格合理性、患者隐私保护、患者自觉症状改善程度、管理服务效率与质量10个问题进行评分，每题10分，满分100分，根据分数高低依次分为非常满意(≥90分)、满意(80～89分)、基本满意(60～79分)、不满意(<60分)3个等级。总满意率=(非常满意患者+满意患者+基本满意患者)例数/总例数×100%。

6个月为观察周期，按时随访与记录相关资料。

2 结果

2.1 2组患者对中医康复知晓率比较 研究组知晓率为91.7%(44/48)，高于对照组的知晓率64.6%(31/48)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组社区管理的精神病患者知晓率比较

2.2 2组患者总体依从性比较 研究组总体依从性为85.4%(41/48)，高于对照组的60.4%(29/48)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组社区管理的精神病患者总依从性比较

2.3 2组患者总满意度比较 研究组总满意率为93.8%(45/48)，高于对照组的满意率75.0%(36/48)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组社区管理的精神病患者总满意度比较

3 讨论

基于长期有效的中医康复服务模式下的社区精神病患者管理效果较常规管理有较大的提升，主要因为常规模式下的精神病患者多不愿经常到社区就诊，尽管世界各国采取医院-社区卫生服务等模式来对精神疾病患者进行积极的治疗和康复，但精神病患者就医比例仍明显偏低，治疗率更低[6]，如有专业医护人员定期到工疗站(社区残疾人康复站)开展服务，一是可便捷患者参与服务、节省来回时间、简化流程、达到服务可及性；二是患者通过集体进行导引锻炼，彼此可相互学习、相互督促、沟通交流，促使患者全身心放松、舒适感更高、隐私保护良好，医护人员与患者面对面谈心、手把手指导导引锻炼，在长时间的中医康复服务实施与健康教育过程中医患双方沟通加强了，患者对医生的信任增进了，对中医康复服务如导引功法、耳穴贴压疗法、情绪疗法、五音疗法、膳食疗法、起居养生等均有一定的了解，从而更乐意接受中医绿色疗法，故知晓率与接受度随之增高；医护人员主动下社区服务，客观上降低了患者不自觉就诊的频次，提高其依从性；医护人员的专业指导与悉心调护，患者及其家属满意度提高，从而进一步强化管理效果，这也是提升管理效果的有力保证。

社区卫生常规精神病管理方法以疾病监测、用药指导、提供心理咨询为主等，对患者全身心健康的关注与调理不够全面深入，家属的参与度也不够，故患者受益还未达到实际需求。实施连续性中医康复服务，有益于患者的全身心调养，八段锦锻炼能提高患者的生活质量，减轻精神残疾，对于减少复发能起到积极的促进作用，而且也有利于培养患者的社会兴趣，提高患者的社会生活能力、社会交往能力与社会功能的恢复[7，8]；耳穴贴压有助于调和气血、平衡阴阳、调节睡眠状态，促使患者情志愉悦，提高精神意识，缓解忧悲抑郁的情绪[9]；中医情绪疗法可有效疏导精神病患者及其家属的不良情绪，促使家人对患者的理解与关怀照顾，增进家庭感情，有利于精神病患者的早日康复，回归社会。

社区卫生精神管理不是一个公卫医师或精神科医师的事，是团队共同协作的工作方式，这种由社区专业医生团队指导、患者配合、家庭参与、上下联动的连续性中医康复服务与健康教育管理模式，更有益于提升精神病患者的康复意识以及依从性、满意度等，从而达到良好的管理效果，且由中医导引功法、耳穴疗法与中医健康教育组合的康复方案整体费用低，甚至免费，有利于降低患者家庭的医疗费用，减轻其经济负担，这也是作为社区“守门人”需要考虑的范畴。本课题尚在初探阶段,存在一些困难，如社区医护人员专业水平有限[10]、随访工作不够深入、需要家属积极配合等，故今后还要继续开展研究，协同其他社区联合研究，多部门联动，进一步提高服务质量，细化服务方案等，希望新式社区卫生服务模式的开展能推动传统中医与公共卫生项目的融合发展。